Metanol Entoksikasyonu

  🌍 Epidemiyoloji

• Küresel yayılım & salgınlar
  Son 25 yılda dünya genelinde 950 civarında toplu metanol zehirlenmesi vakası bildirilmiş; bu vakalarda yaklaşık 28.500 kişi etkilenmiş ve 13.500’ü yaşamını yitirmiştir. Asya ülkeleri—Endonezya, Hindistan, Kamboçya, Vietnam, Filipinler başı çekmektedir.
  Örneğin, 2019’da Assam, Hindistan’da 500 kişi etkilenmiş, 168’i hayatını kaybetmiştir. Son yıllarda ülkemiz Türkiye’de (2024-2025) İstanbul ve Ankara’da kaçak alkolden kaynaklanan en az 160 ölümlü vakalar rapor edilmiştir
• Risk grupları
  • Düşük gelirli bölgelerde kaçak ev yapımı alkoller (hooch, arak, moonshine…) tüketildiği için risk çok yüksektir
  • Turistler, özellikle lisanssız veya ucuz yerlerde tükettikleri alkoller nedeniyle ciddi risk altındadır
  • Endüstriyel ürünler dolaylı maruziyet kaynaklarıdır (örneğin çocuklarda antifriz ya da cam temizleme sıvısı kazara yutulması).

🧬 Patofizyoloji & Toksik metabolitler

• Emilim, dağılım ve eliminasyon
  Metanol, oral alım sonrası 30–60 dakikada kanda maksimum seviyeye ulaşır. Dağılım hacmi 0.6–0.77 L/kg’dır.
  Düşük konsantrasyonlarda birinci dereceden kinetik ile elimine olur (yarı ömür ~1.8–3 saat). Yüksek düzeylerde bu sıfırıncı derece kinetiğe geçer. Antidot uygulaması (fomepizol/etanol) ile eliminasyon böbreklerden gerçekleşir (yarı ömür 22–87 saat).
• Metabolizma
  Karaciğerde önce alkol dehidrogenaz tarafından formaldehide, ardından aldehit dehidrogenazla formik aside dönüşür. Formik asit, mitokondriyal sitokrom oksidazı inhibe edip oksidatif fosforilasyonu bloke eder, bu da anaerobik metabolizma, laktat artışı ve ağır asidoza neden olur.
• Toksik eşik dozlar
  İnsanlarda minimal ölümcül doz yaklaşık 0.3–1 g/kg (%30 mL/kg) iken vizyona zarar verebilecek doz en az 24 g (yaklaşık 30 mL) kabul edilmektedir

   🧠 Klinik Bulgular

• Latent dönem
  Klinik belirtiler genellikle 12–24 saat sonra veya etanolle birlikte alınırsa daha da geç ortaya çıkar.
• Santral sinir sistemi
  İlk belirtiler kafa karışıklığı, baş ağrısı, baş dönmesi, uyuşukluk, nöbet veya koma olabilir. Asidozun şiddeti kötü prognozu işaret eder.
• Görme sistemi
  Formik asit optik sinir ve retina için çok toksiktir. Fotofobi, bulanık görme, “kar alanı” (snowfield), papilödem, midriyazis görülebilir. Kalıcı körlük riski ciddi boyuttadır.
• Metabolik & sistemik etkiler
  Metabolik asidoz, takipne, solunum yetersizliği, taşikardi, hipotansiyon ve şoka ilerleyebilir. Mide-barsak belirtileri (karın ağrısı, bulantı, kusma), pankreatit, transaminaz yükselmesi, rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliği gelişebilir.

🩺 Tanı – Ayırıcı Tanı

• Laboratuvar
  • Anion-gap metabolik asidoz
  • Osmolar gap artışı
  • Serum metanol ve formik asit düzeyleri ölçümü.
• Göz muayenesi
  Oftalmolojik değerlendirme, optik disk şişliği, pupillalar, görme keskinliği önemli bulgulardır.
• Ayırıcı tanı
  Etilen glikol, ketoasidoz, laktik asidoz gibi nedenlerle ayırıcı tanı yapılmalıdır.

 🏥 METANOL ZEHİRLENMESİ – TEDAVİ YÖNETİMİ

      🔸 1. Acil Müdahale ve Stabilizasyon

• Havayolu, solunum, dolaşım (ABC) kontrolü
  • Oksijen satürasyonu <90% ise oksijen desteği
  • GKS <8 olan hastada entübasyon düşünülmeli
• Damar yolu açılması, monitörizasyon, sık vital takibi
• Laboratuvarlar:
  • Kan gazı (pH, HCO₃, baz fazlası)
  • Serum elektrolitleri, glukoz, üre, kreatinin
  • Osmolalite, anion gap, osmolal gap
  • Serum metanol, etanol, formik asit (varsa)
  • Görme değerlendirmesi (fundus muayenesi)
  • EKG, üre kreatinin, ALT/AST, CK, LDH

        🔸 2. Antidot Tedavisi

1. a) Fomepizol (Antizol®) – ADH inhibitörü

       İlk tercih antidottur. Alkol dehidrogenazı inhibe ederek metanolün toksik metabolitlere dönüşmesini engeller.

• Doz: 
• Yükleme dozu: 15 mg/kg IV yavaş infüzyonla (30 dk)

•  Sürdürme dozu: 10 mg/kg IV 12 saatte bir x 4 doz
• Dozdan sonra: 15 mg/kg IV 12 saatte bir (enzim indüksiyonu nedeniyle)

• Dializ sırasında: Doz aralığı 4 saate düşürülür.

🔹 Fomepizol temin edilemezse etanol kullanılabilir.

1. b) Etanol (IV veya oral)

Alkol dehidrogenaz’a metanolden daha yüksek afiniteyle bağlanarak yarışmalı inhibisyon sağlar. Fomepizol alternatifi olarak kullanılır.

• Hedef serum etanol düzeyi: 100–150 mg/dL
• IV etanol dozu:
  • Yükleme: 600–800 mg/kg IV (5–10 dk içinde)
  • Sürdürme: 66–154 mg/kg/saat IV infüzyon
  • Örnek: 70 kg bir hasta için:
    • Yükleme = 56 mL %10’luk etanol solüsyonu
    • Sürdürme = ~500–750 mL/gün oranında infüzyon
• Oral etanol: %40’lık içkiyle verilecekse; 0.7–1.0 mL/kg her 1–2 saatte bir verilir.

❗ Hipoglisemi riski için sık glukoz takibi zorunludur.

        🔸 3. Hemodiyaliz (HD)

Hemodiyaliz metanol ve toksik metabolitleri hızla elimine eder, ağır asidozu düzeltir.

• Endikasyonlar:
  • pH <7.25
  • Serum metanol >50 mg/dL (15.6 mmol/L)
  • Görme semptomları
  • Böbrek yetmezliği veya elektrolit bozukluğu
• Tedavi süresi: Genellikle 4–8 saat, gerektiğinde tekrarlanır.
• Fomepizol/etanol HD sırasında da sürdürülmelidir (doz aralığı kısaltılır).

        🔸 4. Metabolik Asidozun Tedavisi

Metabolik asidoz formik asitten kaynaklanır, erken tedavisi hayati önemdedir.

• Sodyum bikarbonat (NaHCO₃):
  • pH <7.30 ise başlanmalı
  • Doz: 1–2 mEq/kg IV bolus, ardından infüzyon (örneğin 100–150 mEq / 1 L %5 Dextroz)
  • Hedef: pH >7.30, HCO₃ >20 mmol/L

       🔸 5. Folinik Asit / Folik Asit – Formik asit detoksifikasyonu

Formik asidin metabolizmasını hızlandırmak için kullanılır.

• Folinik asit (Leukovorin):
  • Doz: 1 mg/kg IV her 4–6 saatte bir (maksimum: 50 mg/dose)
• Alternatif:
  • Folik asit 50–70 mg IV/IM 4 saat aralıklarla

       🔸 6. Destek Tedavisi & İzlem

• Sıvı tedavisi: izotonik salin ile hidrasyon
• Antiemetikler: metoklopramid, ondansetron
• Ağrı/baş ağrısı için: parasetamol
• Nöbet varsa: diazepam 5–10 mg IV
• Rutin izlem:

• Kan gazı, pH, elektrolit, metanol düzeyi (4–6 saat aralıklarla)
• Göz muayenesi tekrar edilmeli
• Böbrek fonksiyonu ve kreatinin takibi
• EKG izlem (elektrolit bozuklukları ve hipotansiyon açısından)

📌 TEDAVİ ALGORİTMASI (Özet)

1. ABC stabilizasyonu + destek tedavi
2. Kan gazı + serum metanol düzeyi + osmolar gap + anion gap
3. pH <7.30, metanol >20 mg/dL, görme bulgusu varsa → antidot + HD
4. Fomepizol veya Etanol → Dozlara dikkat!
5. Sodyum bikarbonat ve Folinik Asit ekle
6. HD endikasyonlarını değerlendir → erken başlat
7. Komplikasyonları izle (nefropati, nörolojik sekeller)

 📚 Klinik Püf Noktalar

• Antidot gecikirse bile başlanmalı – 24–72 saat sonra bile faydalıdır.
• Metanol seviyesi ölçülemiyorsa bile, yüksek anion + osmolar gap varsa tedavi başlanmalı.
• Körlük riski asidozun süresi ve şiddeti ile doğru orantılıdır.
• Halk eğitimi, metanol zehirlenmesinin önlenmesinde kritik öneme sahiptir.

📊 Özet Tablo

Ahmet YILMAZ

YAZAR

Site Kurucusu. Maceraperest acil tıpçı

 aciltip@aciltipuzmani.com  http://aciltipuzmani.com