Masif Kanama Protokolünü: 7T
Multitravma hastalarında sonuçlar, sadece şokun hızlı bir şekilde tanınmasına ve kanamanın erken kaynak kontrolüne değil, aynı zamanda hayat kurtaran kan ürünlerinin ve ilaçların hızlı ve koordineli bir şekilde ulaştırılmasını sağlayan standartlaştırılmış bir masif kanama protokolünün (MKP) varlığına da bağlıdır. Gözlemsel veriler, kanamalı multitravma hastasına ilk kan ürününün uygulanmasındaki her bir dakikalık gecikmenin, mortalitede yüzde 5’lik bir artışla ilişkili olduğunu göstermektedir.
Tarihsel olarak masif transfüzyon protokolünün tanımı, 24 saat içinde 10 ünite eritrosit süspansiyonu verilmesidir. Ancak bu tanım, kısa acil servis kalışları için yetersizdir. Ve bu sadece transfüzyonla ilgili değildir. Aynı zamanda bir dizi komşu ve genellikle çok önemli eylemi de eş zamanlı olarak başlatmamız gerekir. Masif kanama protokolü, kan ürünlerinin, traneksamik asit gibi yardımcı ilaçların erken ve zamanında uygulanmasına, hassas klinik ve laboratuvar izlem ve hedeflerine, sıcaklık kontrolüne ve kanama kontrolüne vurgu yapar.
Masif Kanama Protokolünün 7 T’si
- Tetik (Trigger)
Bir MKP’yi aktive etme kararı, klinik yargı, karar araçları ve erken yönetime verilen yanıta göre yönlendirilmelidir. MKP’yi aktive etme ihtiyacını doğru bir şekilde öngören tek bir klinik veya laboratuvar bulgusu yoktur. Bununla birlikte, bir MKP aktivasyonunun düşünülmesi gereken üç zaman dilimi vardır: hastane öncesi, acil servise varış ve resüsitasyon sırası. Hastane öncesi dönemde, üç kattan düşme gibi endişe verici bir yaralanma mekanizması veya ≥1 şok indeksi (kalp hızı/sistolik kan basıncı) bir MKP aktivasyonu için tetikleyici olmalıdır.
Hasta travma alanına geldiğinde, klinik yargı, klinik karar araçları ve tuzak durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Revize Edilmiş Kanama ve Transfüzyon Değerlendirmesi (Revised Assessment of Bleeding and Transfusion -RABT) skoru ≥2’nin, masif transfüzyon ihtiyacını öngörmede Hava Yolu, Solunum ve Dolaşım (ABC) skorundan daha doğru olduğu gösterilmiştir. RABT, şok indeksi >1, pelvik kırık, Travmada Sonografi ile Odaklanmış Değerlendirme (FAST) pozitifliği ve penetran yaralanma için birer puan verir. MKP’yi aktive etme eşiğini düşürebilecek tuzak durumlar arasında yaşlı hastalar, antikoagülan ilaçlar veya ikili antiplatelet tedavisi alanlar ve beta blokerler gibi kanamaya karşı hemodinamik yanıtı köreltebilecek ilaçlar alanlar bulunur.
Bir MKP’nin aktivasyonunu düşünmek için üçüncü zaman dilimi resüsitasyon sırasındadır. Resüsitasyon yoğunluğunun bir tetikleyici olduğu öne sürülmüştür; özellikle, yeterli doku perfüzyonunu sürdürmek için üç ünite herhangi bir kristaloid veya kan ürünü kombinasyonuna ihtiyaç duyulmuşsa, bunu “yoğun” bir resüsitasyon olarak adlandırabiliriz. Eritrositlerin plazmaya ve trombositlere oranının 2:1:1 olmasını öneriyorum. Bu, Pragmatik, Randomize Optimal Trombosit ve Plazma Oranları (PROPPR) çalışmasının yorumuma dayanmaktadır; bu çalışma, 1:1:1 oranı alan hastalarla 2:1:1 oranı alanlar arasında bir veya 30 günde anlamlı bir mortalite farkı bulamamıştır. 2:1:1 oranı, plazmanın çözülmesi zaman aldığı ve bu nedenle hız sınırlayıcı bir darboğaz olabildiği için kan ürünlerinin daha hızlı uygulanmasına olanak tanıyabilir. Bu nedenle hedefimiz, 10 dakikanın altında yatak başında çapraz karşılaştırma yapılmamış dört ünite eritrosit bulundurmak ve kısa süre sonra hızlı bir transfüzörün kan ürününü uygulaması olmalıdır. Yeterli doku perfüzyonunu sürdürmek için daha fazla kan ürünü gerekirse, o zaman dört ünite plazma ve dört ünite eritrosit eş zamanlı olarak transfüze edilmelidir. Bu stratejinin faydaları iki yönlüdür: Eritrosit uygulaması plazma hazırlığı (yani etiketleme ve çözdürme) ile gecikmez ve bazı hastalar sadece eritrositlerle stabilize olur.
Bu strateji Kuzey Amerika travma merkezlerine tanıdık gelse de bazı Avrupa merkezleri fibrinojen ve protrombin kompleksi konsantreleri (PCC’ler) öncelikli bir stratejiyi tercih etmektedir. Küçük randomize çalışmalar, PCC’li veya PCC’siz fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat kullanmanın, 1:1 oranında Kuzey Amerika eritrosit/plazma stratejisi kadar etkili olduğunu göstermektedir, ancak bu bulguları daha da doğrulamak için daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır. Konsantre stratejisinin faydaları, kan ürünlerinin hızlı erişim için travma alanında oda sıcaklığında tutulabilmesi, kan grubunun gerekli olmaması, genellikle az bulunan AB plazma ihtiyacının ortadan kalkması, patojenden arındırılmış küçük hacimlerin dakikalar içinde enjekte edilmesi ve eritrosit transfüzyonlarının nadir olmayan bir komplikasyonu olan transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarına neden olmamalarıdır. Kırsal hastane ortamlarında kan ürünlerinin hemen bulunamayabileceği durumlarda fibrinojen ve PCC’ler öncelikli bir strateji düşünülmelidir.
- Takım (Team)
Kendinizi, ekibinizi ve ekipmanınızı hazırlamak, bakımı optimize etmek için esastır. Psikolojik hazırlık hem bireysel hem de ekip performansını etkiler. Karmaşık görevlerin görselleştirilmesi, derin nefes egzersizleri ve olumlu kendi kendine konuşma odaklanmaya yardımcı olabilir. Kan ürünlerinin hızlı bir şekilde ulaştırılmasını ve kanama kaynağının kontrolünü sağlamak için, acil servis ekibi, laboratuvar ekibi, kan bankası ve cerrahi ekip de dahil olmak üzere genişletilmiş ekibin erken bilgilendirilmesi ve hazırlanması önerilir. Zaman elverdiğince, acil servis ekibini, sağlık görevlilerinden toplanan sınırlı verilere dayanarak bilgilendirmek önemlidir ve bu, hedeflerin önceliklendirilmesini ve her ekip oyuncusuna rollerin atanmasını ve belirli ekipmanların yerinde ve hazır olmasını sağlamayı içermelidir. Paylaşılan bir zihinsel modelin benimsenmesi ekip performansını artırabilir.
- Testler (Testing)
Laboratuvar testleri için standartlaştırılmış bir istem seti, bilişsel yükü azaltmaya ve masif kanamanın neden olduğu potansiyel koagülopati ve metabolik işlev bozukluğunu daha hızlı bir şekilde belirlemeye yardımcı olabilir. Standartlaştırılmış bir istem seti olmadan, acil serviste en sık atlanan laboratuvar testleri kalsiyum ve fibrinojendir. Kalsiyum, pıhtılaşma ve hemostazın düzenlenmesinde önemli bir rol oynar. Kan ürünlerindeki sitrat koruyucu, serum kalsiyumuna bağlanarak onu inaktif hale getirir. Bu nedenle serum kalsiyumunu izlemek ve uygulanan her üç ila dört kan ürününden sonra ek kalsiyum vermeyi düşünmek önemlidir. Fibrinojen, travma koagülopatilerinde tüketilir ve kan ürünlerinin uygulanmasıyla seyreltilir. Dikkatli bir şekilde izlenmesi ve kriyopresipitat veya fibrinojen konsantresi ile değiştirilmesi gerekir. Aktif kanaması olan hamile ve doğum sonrası hastalar, diğer hastalara göre daha düşük fibrinojen seviyelerine sahip olma eğilimindedir ve yaygın damar içi pıhtılaşma riskleri artmıştır. Bu nedenle, masif kanaması olan hamile veya doğum sonrası multitravma hastasında fibrinojen vermek için düşük bir eşik olması zorunludur.
Travma resüsitasyonunun seyrini değerlendirmek için hemoglobin, fibrinojen ve laktata ek olarak uluslararası normalleştirilmiş oran (INR) da izlenmelidir. Yüksek INR’nin travma hastalarında kötü sonuçları öngördüğü gösterilmiştir; taze donmuş plazma (TDP) ile, PCC’li veya PCC’siz düzeltilmesi önerilir. Yakın yaşamı tehdit eden kanaması olan hastanın warfarin aldığı biliniyorsa ve bir MKP aktive edilmişse, hem minimum 1:2 oranında TDP hem de 2.000 IU protrombin konsantresi artı 10 mg K vitamini uygulanmalıdır. Bu bağlamda PCC’leri uygulamadan önce INR sonucunu beklemek gerekli değildir.
- Traneksamik Asit (Tranexamic Acid)
Masif gastrointestinal kanaması olan hastalarda yarar sağlamadığına ve potansiyel zararlara işaret eden son literatüre rağmen, birçok merkezde traneksamik asit (TXA), Önemli Kanamalarda Antifibrinolitiğin Klinik Randomizasyonu 2 (CRASH-2) çalışmasına dayanarak multitravma hastaları için standart istem setinin bir parçası olmaya devam etmektedir. TXA uygulaması, yaralanma anından itibaren üç saat içinde yaşamı tehdit eden kanamadan şüphelenilen ve masif transfüzyon adayı olarak kabul edilen tüm travma hastaları ile başlangıç sistolik kan basıncı <90 veya kalp hızı (KH) >110 olan hastalar için önerilir. Gözlemsel veriler, her 15 dakikalık gecikmenin mortalite faydasını yüzde 10 azalttığını göstermektedir. Travma hastalarında TXA uygulamasında önemli bir istisna, izole kafa travmasıdır. CRASH-3 çalışması, bu hastalarda TXA’nın erken uygulanmasının klinik olarak anlamlı bir faydasını göstermemiştir. Travma merkezi olmayan bir merkezde görülüp travma merkezine sevk edilmek üzere hazırlanan hastalar için, TXA endikeyse, sevkten önce uygulanması zorunludur. CRASH-2 çalışmasındaki TXA dozu 1 g bolus ve ardından sekiz saat boyunca 1 g infüzyon şeklindeydi. Ancak, travma hastalarında daha sonraki gözlemsel veriler, ilk 1 g bolustan sonra TXA infüzyonunun yarısı kadarının hiç verilmediğini göstermektedir. Bu, infüzyonun özel bir IV gerektirmesi gibi lojistik sorunlarla ilişkili olmasından kaynaklanabilir. Bu durum, bazı uzmanların tüm hastaların yeterli dozda TXA almasını sağlamak için başlangıçta tek seferlik 2 g IV doz uygulamasına yol açmıştır.
- Isı (Temperature)
Hipoterminin, travma hastalarında pıhtılaşmayı kötüleştirerek mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir. Hastane öncesi çevresel koşullardan, travmanın kendisinden veya kan ürünlerinin uygulanmasından kaynaklanabilir. Hastanın rektal sıcaklığını ilk acil servis değerlendirmesi sırasında ve sonrasında en az saatte bir, hastanın acil servise hipotermik gelip gelmediğine bağlı olarak izlemek önemlidir. Hipotermiyi önlemek için ıslak giysileri çıkarın, sıcak battaniyeler koyun ve ısıtılmış IV ürünleri uygulayın.
- Hedefler (Targets)
Klinik, hematolojik ve metabolik resüsitasyon hedefleri, hasta doku perfüzyonunu ve resüsitasyona yanıtı izlemek ve prognoz için kullanılır. Göz önünde bulundurulması gereken klinik hedefler arasında KH <100, ortalama arter basıncı >55–70 (başlangıç kan basıncına bağlı olarak), Glasgow Koma Skalası >15 (kafa travması veya zehirlenme yoksa), idrar çıkışı >30 mL/saat ve yatak başı ultrasonda normal inferior vena kava çapı/çökebilirliği bulunur. Hematolojik hedefler arasında serum hemoglobini >8 mmol/L, trombositler >50 x 109/L (kafa travmalı hastalarda >100), INR>1.8 ve fibrinojen 1.5–2 g/L bulunur. Metabolik hedefler arasında pH>7.3, laktat <4 mmol/L ve serum kalsiyumu>1.15 mmol/L bulunur.
- Sonlandırma (Termination)
Bir MKP’nin sonlandırılması için genel gereklilikler, yukarıda açıklanan klinik, hematolojik ve metabolik hedeflere ulaşmayı içerir. Ancak, bir MKP’yi durdurma kararı genellikle daha inceliklidir ve genellikle acil servis ile yatan hasta ekipleri arasında işbirliği gerektirir. Yaygın bir tuzak, hemodinamik stabilitenin ilk belirtisinde bir MKP’yi sonlandırmak ve ardından ameliyathaneye transfer sırasında ikinci bir kanama ve istikrarsızlık dalgasıyla karşılaşmaktır. Uygun resüsitasyona rağmen peri-travma vazoplejisi ortaya çıkabilir.
İster kırsal bir ortamda ister son teknoloji bir travma merkezinde çalışın, travma hastalarında masif kanamaya yönelik “7 T”yi kullanan standartlaştırılmış, protokole dayalı bir yaklaşım, iş akışınıza ve hastalarınıza yardımcı olacaktır.
Kaynak: https://www.acepnow.com/article/massive-hemorrhage-protocols-the-7-ts/
