Acil Serviste Hasta Devri Sorunları
Giriş

Hasta devri, güvenli tıbbi uygulamanın temel bileşenlerinden biridir. Etkili bir hasta devri süreci yalnızca klinik bilgilerin aktarımını değil, aynı zamanda klinik sorumluluğun ve durumsal farkındalığın (situational awareness) devrini de kapsar. Acil servisler, hızlı ve dinamik çalışma ortamı, sık hasta devri gerektiren süreçler, zaman baskısı ve henüz net tanı almamış ya da klinik olarak instabil hastaların karmaşıklığı nedeniyle hasta devri açısından kendine özgü zorluklar barındırmaktadır.

Acil serviste etkili hasta devrinin önündeki yaygın engeller arasında; standartlaştırılmış devir protokollerinin bulunmaması nedeniyle iletişim ve dokümantasyonda ortaya çıkan tutarsızlıklar ile farklı acil servisler arasında hasta devrine ilişkin kültürel norm ve beklentilerdeki değişkenlik yer almaktadır. Bu faktörler, klinik bilginin eksik veya hatalı aktarılmasına ve sonuç olarak hasta güvenliğinin riske girmesine yol açabilmektedir.

Acil serviste hasta devri ile ilişkili güçlükleri daha iyi anlayabilmek amacıyla, son 20 yıla ait ve Canadian Medical Protective Association (CMPA) tarafından kapatılmış medikolegal olgular incelenmiştir. Bu olgular, acil serviste hasta devrini etkileyebilecek iletişim sorunları, yetersiz dokümantasyon ve sistem düzeyindeki aksaklıklar hakkında önemli ve öğretici veriler sunmaktadır.

Hasta Devri Sırasında İletişim Sorunları

Gerek hasta devri öncesinde gerekse devrin kendisi sırasında ortaya çıkan iletişim aksaklıkları, hasta devrine ilişkin medikolegal dosyalarda en sık karşılaşılan temalardan biridir. Özellikle kritik bilgilerin aktarılmaması, hasta bakımının niteliği üzerinde belirgin ve olumsuz etki yaratmaktadır. Aktarılmayan bilgiler arasında; fizik muayene bulguları, laboratuvar sonuçları, tedavi hedefleri ve izlem planları gibi temel klinik unsurlar yer almaktadır. Hasta devri sırasında eksik ya da hatalı bilgi paylaşımı, hasta güvenliği açısından ciddi riskler doğurabilmektedir.

Yoğun bir acil servis ortamında doğrudan iletişim de başlı başına güçlükler içermektedir. Hasta devri için ayrılan sürenin kısıtlı olması nedeniyle hekimler zaman zaman sesli mesajlar, yazılı notlar ya da aracı kişiler üzerinden iletilen mesajlar aracılığıyla iletişim kurabilmektedir. Bu yöntemler, özellikle acil servisin gürültülü ortamı ve sık kesintiler göz önüne alındığında, belirsizlik ve yanlış yorumlamalara zemin hazırlayabilmektedir. Yüz yüze iletişim olmaksızın gerçekleştirilen dolaylı hasta devri süreçleri; zayıf hatırlama, bilgi kaybı ve standardizasyon eksikliği ile ilişkilidir. Bu durumlar, etkili iletişimin ve hasta güvenliğinin önünde önemli engeller oluşturmaktadır.

Hasta Devri Sırasında Dokümantasyon Sorunları

Açık, anlaşılır ve kapsamlı dokümantasyon, hasta devri sürecinin temel unsurlarından biridir. Bununla birlikte, Canadian Medical Protective Association (CMPA) olgularında görev alan bilirkişi değerlendirmelerinde; okunaksız, yüzeysel, kritik bilgileri içermeyen ya da hasta devri sırasında tamamen eksik olan kayıtlar sıklıkla saptanmıştır. Bu durumlarda görevi devralan hekimler; hastanın mevcut klinik durumu, temel bulguları, daha önce uygulanan girişimler ve planlanan izlem gereksinimleri hakkında yeterli ve net bir anlayışa sahip olamamıştır.

Özellikle dikkat çekici bir diğer husus, klinik kötüleşme bulguları olmasına rağmen yeniden değerlendirmelerin sıklıkla hasta dosyasına kaydedilmemiş olmasıdır. Bu eksiklik, hastanın klinik seyrinin nasıl ilerlediğine ve hekimlerin bu değişikliklere nasıl yanıt verdiğine ilişkin izlenebilir bir kayıt bırakmamaktadır. Sonuç olarak, hastanın daha yakın takibinin (escalation of care) yönelik klinik kararların — ya da böyle bir artışın yapılmamasının — gerekçelendirilmesi güçleşmektedir.

Bu sorunları daha da karmaşık hâle getiren bir diğer durum, bazı olgularda hasta devrinin ne zaman gerçekleştiğine, sorumluluğun kim tarafından devralındığına ve hangi bilgilerin aktarıldığına ilişkin herhangi bir kaydın bulunmamasıdır. Bu tür eksiklikler, bakımın sürekliliğinde ve hesap verebilirlikte boşluklara yol açabilmektedir. Yetersiz dokümantasyon, belirsizlik alanını genişleterek hata riskini artırmakta; ayrıca hasta güvenliği ile ilgili olayların, izlenebilir ve nesnel veriler yerine sözlü beyanlara dayalı ihtilaflara dönüşmesine zemin hazırlayabilmektedir.

Standartlaştırılmış araçların bilgi aktarımını iyileştirdiği ve hata oranlarını azalttığına ilişkin kanıtlar bulunmasına rağmen, araştırmalar acil servislerde gerçekleştirilen hasta devrilerinin %20’sinden daha azında yapılandırılmış dokümantasyon kullanıldığını göstermektedir.

Hasta Devrini Etkileyen Sistem Düzeyindeki Sorunlar

Hastane altyapısı ve politika eksiklikleri, hasta devri sürecinde yaşanan aksaklıklarda önemli bir rol oynamaktadır. Canadian Medical Protective Association (CMPA) olgularında sık rastlanan sistem düzeyindeki bir sorun, standartlaştırılmış hasta devri süreçlerinin bulunmamasıdır. Bu eksiklik, hekimler arasındaki devirlerin içerik ve kalitesinde büyük değişkenliğe yol açmaktadır. Yapılandırılmış bir format olmadan kritik bilgiler gözden kaçabilir veya tutarsız şekilde aktarılabilir. SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation), I-PASS (Illness severity, Patient summary, Action list, Situation awareness and contingency planning, Synthesis by receiver) ve ED-VITAL (Entity, Diagnosis, Vitals, Investigations, Treatments, Actions, Logistics) gibi yapılandırılmış hasta devri araçları, devirlerin yeterliliğini artırmakta, doğrudan gözlem ve kontrol listeleri ile denetlenebilmekte ve resmi eğitim programları ile sürekli yetkinlik doğrulaması yoluyla öğretilebilmektedir.

Bazı CMPA olgularında hasta devri sırasında “En Yetkili Hekim”in (Most Responsible Physician – MRP) açık şekilde atanmadığı görülmüştür. Bu durum, acil serviste konsültasyon veya devam eden tedavi bekleyen hastalar için sorun yaratabilir. Hastanın birden fazla hekimle birden fazla devre maruz kalması halinde sorumluluk belirsizliği daha da artabilir. Sorumluluk dağılımındaki bu belirsizlik, ya MRP atamasını ve dokümantasyonu yönlendiren net kurumsal politikaların olmamasından, ya da mevcut protokollere uyumun zayıf olmasından kaynaklanabilir. Ayrıca, birleşik bir elektronik hasta kayıt sisteminin (EMR) bulunmaması veya mevcut sistemlerdeki teknik eksiklikler, hasta devri sırasında kritik klinik bilgilerin kaybolmasına neden olabilir.

Acil servis ortamının yapısı ve kültürü de hasta devrinin etkinliğini etkileyebilir. Devreden ve alan arasındaki Hiyerarşi normları, meslekler arası ilişkiler ve hasta devrinin algılanan değeri ile süreci, bilgi paylaşım biçimini şekillendirir. İşbirlikçi kültürlerde hasta devri, hekimler arasında ortak karar almayı destekler ve psiko-sosyal bağlamı içerir. Buna karşın, daha hiyerarşik veya iş birliğine dayanmayan ortamlar, hasta devrini tek yönlü bilgi aktarımına indirger ve sıklıkla kritik hasta gereksinimlerini atlar. Bu durum önemli bir sistemik sorun teşkil etmektedir: standart protokoller mevcut olsa dahi, etkinlikleri büyük ölçüde uygulamaya, yani yerel kültür içinde nasıl yorumlandıklarına ve hayata geçirildiklerine bağlıdır.

Sonuç

Acil serviste güvenli ve etkili hasta devri, yalnızca bireysel titizlik meselesi değil; hekimlerin çalıştığı sistemler, kültürler ve yapılarla doğrudan ilişkilidir. İletişim, dokümantasyon ve bilişsel farkındalık kritik olsa da bunların netlik, hesap verebilirlik ve iş birliğini önceliklendiren bir ortam tarafından desteklenmesi gerekir. Hasta güvenliği risklerini azaltmak, sadece protokollere uymakla değil, aynı zamanda bu protokollerin uygulamaya konduğu ve kalite iyileştirme perspektifiyle değerlendirildiği bir kültürü teşvik etmekle mümkün olur. İnsan faktörleri ile sistem düzeyindeki dinamikler arasındaki etkileşimi fark etmek, bakımın güvenli devrini sağlamak ve hastalar için daha iyi sonuçlar elde etmek adına kritik öneme sahiptir.

Temel Kaynaklar

• https://www.cmpa-acpm.ca/en/education-events/good-practices/physician-team/transitions-in-care#ref
• https://www.cmpa-acpm.ca/en/education-events/good-practices/physician-team/team-communication
• HiQuiPs: Patient Safety in the ED Part 4 – Patient Handovers and Transitions of Care – CanadiEM

Referanslar

1          Solet DJ, Norvell JM, Rutan GH, Frankel RM. Lost in translation: challenges and opportunities in physician-to-physician communication during patient handoffs. Acad Med. 2005;80(12):1094-9.

2. Sullivan C, Inboriboon PC, Bridgford S. Transitions in Care: When Words Can Save Lives. Mo Med. 2015;112(3):197-201.
3. Ehlers P, Seidel M, Schacher S, Pin M, Fimmers R, Kogej M, et al. Prospective Observational Multisite Study of Handover in the Emergency Department: Theory versus Practice. West J Emerg Med. 2021;22(2):401-9.
4. Ng M, Wong E, Sim GG, Heng PJ, Terry G, Yann FY. Dropping the baton: Cognitive biases in emergency physicians. PLoS One. 2025;20(1):e0316361.
5. Maughan BC, Lei L, Cydulka RK. ED handoffs: observed practices and communication errors. Am J Emerg Med. 2011;29(5):502-11.
6. Joseph MM, Mahajan P, Snow SK, Ku BC, Saidinejad M. Optimizing Pediatric Patient Safety in the Emergency Care Setting. Pediatrics. 2022;150(5).
7. Smith CJ, Britigan DH, Lyden E, Anderson N, Welniak TJ, Wadman MC. Interunit handoffs from emergency department to inpatient care: A cross-sectional survey of physicians at a university medical center. J Hosp Med. 2015;10(11):711-7.
8. Troyer L, Brady W. Barriers to effective EMS to emergency department information transfer at patient handover: A systematic review. Am J Emerg Med. 2020;38(7):1494-503.
9. Mora Capín A, Jové Blanco A, Oujo Álamo E, Muñoz Cutillas A, Barrera Brito V, Vázquez López P. Involving the Patient and Family in the Transfer of Information at Shift Change in a Pediatric Emergency Department. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2024;50(5):357-62.
10. Sujan MA, Chessum P, Rudd M, Fitton L, Inada-Kim M, Spurgeon P, et al. Emergency Care Handover (ECHO study) across care boundaries: the need for joint decision making and consideration of psychosocial history. Emerg Med J. 2015;32(2):112-8.
11. Farhan M, Brown R, Woloshynowych M, Vincent C. The ABC of handover: a qualitative study to develop a new tool for handover in the emergency department. Emerg Med J. 2012;29(12):941-6.
12. McCarthy S, Motala A, Lawson E, Shekelle PG. Use of structured handoff protocols for within-hospital unit transitions: a systematic review from Making Healthcare Safer IV. BMJ Qual Saf. 2025.
13. Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, West DC, Rosenbluth G, Allen AD, et al. Changes in Medical Errors after Implementation of a Handoff Program. New England Journal of Medicine. 2014;371(19):1803-12.
14. Burgess A, van Diggele C, Roberts C, Mellis C. Teaching clinical handover with ISBAR. BMC Med Educ. 2020;20(Suppl 2):459.
15. Kwok ESH, Clapham G, White S, Austin M, Calder LA. Development and implementation of a standardised emergency department intershift handover tool to improve physician communication. BMJ Open Qual. 2020;9(1).

Copy Edited by Dr. Ahmed Taher

yazının orijinali