Acil Serviste Diabetik Hastaya Yaklaşım

Acil serviste diabetes mellitus (DM) tanılı hastalara yaklaşım, bu kronik metabolik hastalığın akut komplikasyonları ve eşlik eden komorbiditeleri nedeniyle kritik öneme sahiptir. Kandaki glikoz seviyelerinin yetersiz kontrolü ile karakterize olan DM, günümüzde birçok kişiyi etkileyen yaygın bir sağlık sorunudur. Türkiye’de erişkin nüfusun %42’si diyabetik ya da prediyabetiktir ve bu durum, diyabetin sağlık harcamalarının önemli bir kısmını oluşturmasına neden olmaktadır. Bu kılavuz, acil servis hekimlerinin DM hastalarına hızlı, doğru ve güncel yaklaşımlarını desteklemek amacıyla hazırlanmıştır.

Giriş

Diabetes mellitusun acil serviste neden sık görülür?

Diyabet, dünya genelinde nerdeyse giderek artan bir salgın halini almış ve bulaşıcı olmayan hastalıklar sıralamasında ilk dört sırada yer almaktadır. Diyabetli hastalar, tanıları konulmuş veya tanısız bir şekilde acil servislere sıkça başvurabilirler. Bu artış, modern yaşam biçimi, fiziksel inaktivite ve değişen beslenme alışkanlıklarıyla ilişkilidir. Kronik hiperglisemiye bağlı olarak gelişen komplikasyonlar veya akut metabolik krizler, bu hastaların acil servise başvuru nedenlerinin başında gelmektedir.

Acil servis hekimleri için önemi nedir?

Acil servis doktorları, diyabet açısından yüksek riskli hastaları tespit etme, uygun tedaviye başlama ve acil durumları yönetme konusunda bilgi ve donanıma sahip olmalıdır. Diyabetin akut komplikasyonları (diyabetik ketoasidoz (DKA), hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS), hipoglisemi, laktik asidoz) hayatı tehdit edici olabilir ve hızla müdahale gerektirir. Ayrıca, diyabetin kronik komplikasyonları (kardiyovasküler hastalıklar, böbrek yetmezliği, nöropati, retinopati, diyabetik ayak) acil serviste hastanın genel durumunu ve tedavi yönetimini etkileyebilir. Bu nedenle, acil hekimlerinin diyabetin farklı prezentasyonlarına hakim olması, doğru tanı ve tedavi stratejilerini uygulaması morbidite ve mortaliteyi azaltmada kritik rol oynar.

TANIM VE EPİDEMİYOLOJİ

Tanım: Diabetes Mellitus (DM), insülin salınımı, insülin etkisi veya her ikisindeki bozukluk nedeniyle ortaya çıkan hiperglisemi ile karakterize kronik bir metabolik hastalıktır. Bu durum, pek çok organı etkileyerek multisistemik tutuluma neden olabilir. Yunancadan köken alan “diabetus mellitus” terimi, “ballı idrar” anlamına gelir, çünkü antik Yunanistan’da bu hastalığa sahip kişilerin idrarının şekerli olduğu fark edilmiştir.

Epidemiyoloji: Diyabetin sıklığı tüm dünyada artmakta olup, Türkiye’de yapılan TURDEP-II çalışmasına göre erişkin nüfusun %42’si diyabetik veya prediyabetiktir. Tip 2 diyabet, tüm diyabet olgularının %90-95’ini oluştururken, Tip 1 diyabet olguların %5-10 kadarını teşkil eder. Diyabetli hastaların %70’inde metabolik disfonksiyon ilişkili yağlı karaciğer hastalığı (MASLD) görülür ve obezite bu riski artırır.

Diabetes mellitus tipleri: DM, patofizyolojisi ve klinik özelliklerine göre çeşitli tiplere ayrılır:

• Tip 1 Diyabet (T1 DM): Genellikle pankreas bezinden insülin sekresyonunun kusurlu olması ya da hiç olmaması durumudur. Beta hücre yıkımı otoimmün nedenlerle gerçekleşir (olguların >%90’ında pankreatik otoantikorlar pozitiftir). Genellikle 30 yaşından önce başlar, ancak erişkin yaşta (genellikle 30 yaşından sonra) saptanan Tip 1 Diyabet formu, ‘erişkinde latent otoimmun diyabet’ (LADA) olarak adlandırılır. LADA vakaları genellikle ilk 6 ay insülin ihtiyacı duymazlar ve otoantikorlar başlangıçta pozitiftir. Tip 1 diyabetli bireyler diyabetik ketoasidoza (DKA) daha yatkındır.
• Tip 2 Diyabet (T2 DM): Temel olarak insülin direnci ve görece insülin yetmezliği ile karakterizedir. Genellikle 30 yaşından sonra ortaya çıkar, ancak obezite sıklığının artması nedeniyle çocuk ve adölesan yaşlarında da görülme sıklığı artmaktadır. Patofizyolojisinde insülin direnci ve rölatif insülin eksikliği yanı sıra bozuk insülin imali, amiloid polipeptit rolü, artmış karaciğer glukoz üretimi ve inkretin hormon eksikliği gibi birçok faktör yer alır. Başlangıçta DKA’ya yatkın değildir, ancak ilerleyen dönemlerde DKA görülebilir. Ketoza eğilimli diyabet (KPD) olarak adlandırılan, genç-erişkin yaşta DKA ile başlayan ve tip 2 diyabet kliniği ile devam eden vakalar da artmaktadır.
• Diğer Spesifik Tipler (Sekonder Diyabet): Bunlar, diyabetin başka bir hastalığın doğrudan sonucu olarak geliştiği durumlardır.

◦ Monogenik Diyabet Formları (MODY): Beta-hücre fonksiyonlarının genetik defektleri sonucu ortaya çıkar. Genellikle 25 yaşından önce diyabet gelişmiş, zayıf, adacık otoantikorları negatif olan hastalarda MODY düşünülmelidir.

◦ Ekzokrin Pankreas Hastalıklarına Bağlı Diyabet (Tip 3c Diyabet / Pankreatojenik DM): Kronik pankreatit, pankreatik duktal adenokarsinom, hemokromatozis, kistik fibroz ve geçirilmiş pankreas cerrahisi gibi durumlar nedeniyle gelişir. Fekal elastaz-1 düzeyi tanı için önemli bir testtir.

◦ Endokrinopatiler: Akromegali, Cushing Sendromu, Glukagonoma, Feokromasitoma, Hipertiroidi, Somatostatinoma, Aldosteronoma gibi hormon bozuklukları diyabete neden olabilir.

◦ İlaç ve Kimyasal Maddelerle Oluşan Diyabet: Bazı ilaçlar (örn. kortikosteroidler) diyabete yol açabilir.

• Gestasyonel Diyabet Mellitus (GDM): Gebelik sırasında ortaya çıkan ve genellikle doğumla birlikte düzelen diyabet formudur. Tüm gebe kadınların 24-28. gebelik haftaları arasında taranması önerilir.

Acil serviste en sık görülen hasta profili:

Acil servise başvuran diyabet hastaları genellikle asemptomatikten, yaşamı tehdit eden akut hiperglisemik veya hipoglisemik krizlere kadar değişen bir yelpazede karşımıza çıkabilir. Özellikle Tip 2 diyabet hastaları sıklıkla fazla kilolu/obezdir ve asemptomatik olabilirler veya bulanık görme, sık mantar enfeksiyonları, uyuşukluk veya nöropatik ağrı gibi daha hafif semptomlarla başvurabilirler. Tip 1 diyabetli hastalar ise sıklıkla DKA ile ilk tanı alabilirler.

ACİL SERVİSTE BAŞVURU NEDENLERİ VE KLİNİK BELİRTİLER

Diyabetli hastalar, çeşitli semptomlar ve komplikasyonlarla acil servise başvurabilirler.

Hiperglisemi belirtileri (poliüri, polidipsi, kilo kaybı vb.): Kronik hiperglisemi, diyabetin klasik semptomlarına yol açar. Bu belirtiler, hastaların acil servise başvurusunda sıkça görülür:

• Ağız kuruluğu
• Polifaji (aşırı iştah) veya iştahsızlık
• Polidipsi (aşırı susuzluk)
• Poliüri (sık idrara çıkma)
• Noktüri (gece idrara çıkma)
• Kilo kaybı (açıklanamayan)
• Bulanık görme
• Ayaklarda uyuşma, karıncalanma, yanma
• İdrar yolu enfeksiyonları, vulvovajinit, mantar enfeksiyonları, kaşıntı, ciltte kuruma, yorgunluk
• Geç yara iyileşmesi (özellikle ayaklarda)

Hipoglisemi belirtileri: Hipoglisemi, diyabet tedavisinin en önemli ve en sık görülen komplikasyonudur. Genellikle kan glukozunun <70 mg/dL olması hipoglisemi olarak kabul edilir. Ciddi hipoglisemi durumlarında ise kan glukozu <50 mg/dL olabilir. Belirtileri iki ana gruba ayrılır:

• Adrenerjik semptomlar: Soğuk, nemli cilt, solukluk, halsizlik, tremor, çarpıntı, terleme.
• Nöroglikopenik semptomlar: Baş ağrısı, halsizlik, ruhsal değişiklikler, irritabilite, uyku hali, dikkatte azalma, davranış değişiklikleri, konvülsiyon, koma.

Diyabetik ketoasidoz (DKA) ve hiperozmolar hiperglisemik durum (HHS) klinik bulguları: DKA ve HHS, insülin eksikliği ve ağır hiperglisemi sonucu ortaya çıkan iki önemli metabolik bozukluktur.

• DKA klinik bulguları:

◦ Poliüri, polidipsi

◦ Karın ağrısı, bulantı, kusma

◦ Somnolans ve/veya koma

◦ Dehidratasyon, genellikle sıcak, kuru cilt, taşikardi

◦ Hiperpne; Kussmaul solunumu, nefeste aseton kokusu

◦ Halsizlik ve iştahsızlık

• HHS klinik bulguları:

◦ DKA ile benzer olmakla birlikte bulantı, kusma ve karın ağrısı daha az sıklıkla görülür.

◦ Fokal nörolojik bulgular ve nöbet daha sıktır.

◦ Ağır dehidratasyon ön plandadır.

Tanı Yöntemleri ve Laboratuvar İncelemeleri

Acil serviste diyabet tanısı ve akut komplikasyonların değerlendirilmesi için hızlı ve doğru laboratuvar incelemeleri esastır.

ACİLDE HIZLI DEĞERLENDİRME (KAN ŞEKERİ, İDRAR KETONU, KAN GAZI):

• Kan glukozu (KŞ): Acil serviste parmak ucu kan glukozu ölçüm cihazları (glukometreler) yaygın olarak kullanılır.

◦ Rastgele ölçülen plazma glukozu (PG) ≥200 mg/dL ve diyabet semptomlarının olması diyabet tanısı için yeterlidir.

◦ Ciddi hiperglisemi KŞ >300 mg/dL olarak kabul edilir.

◦ Hiperglisemi kabul edilen değerler >180 mg/dL olsa da, >250 mg/dL üzerinde poliüri ve polidipsi gibi semptomlar görülebilir.

• İdrar ketonu: DKA tanısı için önemlidir. DKA’da idrar ketonları pozitiftir.
• Kan gazı: Asidoz varlığını değerlendirmek için kullanılır. DKA’da venöz pH <7.30 ve/veya plazma HCO3 <15 mEq/L ile asidoz görülür.

Elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, serum osmolaritesi:

• Elektrolitler (Na, K): Hipokalemi, DKA ve HHS tedavisinde önemli bir komplikasyondur ve yakından takip edilmelidir.
• Böbrek fonksiyon testleri (kreatinin, eGFR): Diyabetik böbrek hastalığı (diyabetik nefropati) progresif böbrek fonksiyon bozukluğu ile karakterize bir mikrovasküler komplikasyondur. İlaç dozları GFR’ye göre ayarlanmalıdır.
• Serum osmolaritesi: HHS tanısında kritik bir kriterdir. HHS’de serum ozmolalitesi ≥320 mOsm/kg olması tanı için yeterlidir. DKA’da ise osmolarite değişken olabilir.

Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken durumlar:

• Tip 1 ve Tip 2 Diyabetin Ayırıcı Tanısı: Acil serviste, hiperglisemik bir hastada diyabet tipini ayırt etmek önemlidir. Tablo 1’de klinik özellikler ve laboratuvar bulguları verilmiştir.

◦ Tip 1 DM şüphesi olan erişkinlerde adacık otoantikorları ölçümü (pozitifse Tip 1 DM) ve C-peptid düzeyi (düşükse Tip 1 DM) ayırıcı tanıda faydalıdır.

◦ MODY: 25 yaşından önce diyabet gelişmiş, zayıf, adacık otoantikorları negatif olan hastalarda düşünülmelidir.

◦ Sekonder diyabet nedenleri: Pankreas hastalıkları, endokrinopatiler, ilaç kullanımı gibi durumlar ekarte edilmelidir.

• Diğer nöropati nedenleri: Tiroid hastalıkları (hipotiroidi), böbrek hastalıkları, vaskülitler, paraproteinemiler, amiloidoz, B12 vitamin eksikliği, maligniteler, enfeksiyonlar gibi diyabete bağlı olmayan nöropatiler de diyabetli hastalarda görülebilir. Atipik olgularda elektrofizyolojik testler veya nöroloji konsültasyonu gerekli olabilir.
• DKA ve HHS ayrımı: DKA’da mutlak insülin eksikliği nedeniyle ketonemi ve ketonüri varken, HHS’de az miktarda insülin lipolizi baskılamak için yeterli olduğundan keton cisimleri oluşumu gerçekleşmez.

Tablo 1: Tip 1 Diyabet ve Tip 2 Diyabetin Ayırıcı Tanısı

Klinik Özellikler	T1 DM	T2 DM
Başlangıç yaşı	Genellikle ≤ 30 yaş	Genellikle ≥ 30 yaş
Başlangıç şekli	Genellikle akut, semptomatik	Yavaş, çoğunlukla asemptomatik
Ketozis	Sıklıkla var	Sıklıkla yok
Başlangıç kilosu	Genellikle zayıf	Genellikle fazla kilolu/obez
Ailede diyabet yükü	Yok veya belirgin değil	Yoğun
C-Peptid	Düşük	Normal / Yüksek / Düşük
Otoantikor	Genellikle pozitif	Negatif
Otoimmün hastalık birlikteliği	Var	Yok

 

ACİL TEDAVİ YAKLAŞIMI

Acil serviste diyabetik acillerin yönetimi, hızlı değerlendirme ve agresif müdahale gerektirir.

Genel ilkeler: hava yolu, sıvı tedavisi, vital takibi:

• Hava yolu (Airway), Solunum (Breathing), Dolaşım (Circulation – ABC) değerlendirmesi tüm acil hastalarda olduğu gibi diyabetik acillerde de temel önceliktir [Kaynaklarda doğrudan “ABC” olmamakla birlikte, DKA/HHS tedavi prensipleri bunu ima eder: “Klinik ve laboratuvar değerlendirmesi yap, sıvı açığını hesapla”, “Dolaşım hacmini ve doku perfüzyonunu düzenlemek”].
• Vital bulgular (kan basıncı, kalp hızı, solunum sayısı, vücut ısısı) yakından takip edilmelidir.

Hipoglisemi yönetimi (glukoz, glukagon, iv dekstroz protokolü): Hipoglisemi, hızla tedavi edilmesi gereken en hayati durumdur.

• Bilinç açık ve oral alımı mümkün olan hastalarda: 15-20 gram hızlı etkili karbonhidrat (şekerli içecekler, glukoz tabletleri, kesme şeker) verilmelidir.
• Bilinç kapalı veya oral alımı mümkün olmayan hastalarda:

◦ IV dekstroz: Yetişkinlerde %20 dekstroz 50-100 mL IV puşe veya %10 dekstroz infüzyonu önerilir. Kan glukozu normale dönene kadar veya 70-100 mg/dL arasına gelene kadar devam edilmelidir.

◦ Glukagon: Damar yolu açılamayan veya IV dekstroz uygulanamayan durumlarda 1 mg glukagon intramüsküler (IM) veya subkutan (SC) olarak uygulanabilir. Evde enjeksiyona hazır glukagon varlığı sorgulanmalıdır.

DKA tedavisi (sıvı, insülin, elektrolit replasmanı, potasyum yönetimi):

DKA tedavisinin temel prensipleri sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, hipergliseminin düzeltilmesi ve eşlik eden hastalık durumlarının tedavisidir.

1. Sıvı Tedavisi:

◦ Başlangıçta %0.9 NaCl (izotonik salin) hızla verilmelidir. Hedef, dolaşım hacmini ve doku perfüzyonunu düzeltmektir.

◦ İlk saatte 1000-1500 mL, sonraki saatlerde hastanın durumuna göre ayarlanır [Kaynaklarda spesifik hacim olmasa da “IV sıvı tedavisi” vurgulanır].

◦ Kan glukozu 200-250 mg/dL’ye düştüğünde sıvıya %5 dekstroz eklenmelidir.

1. İnsülin Tedavisi:

◦ IV regüler insülin bolusu (0.1 Ü/kg) veya infüzyonu (0.1 Ü/kg/saat) ile başlanır.

◦ İnsülin infüzyonu, kan glukozu 200-250 mg/dL’ye düşene kadar devam ettirilir.

◦ Kan glukozu 200-250 mg/dL’ye ulaştığında insülin infüzyonu 0.02-0.05 IU/kg/saate düşürülür.

1. Elektrolit Replasmanı (özellikle Potasyum):

◦ Potasyum düzeyi <3.3 mEq/L ise insülin tedavisine başlanmadan önce potasyum replasmanı yapılmalıdır [Kaynakta DKA tedavisi akış şemasında potasyum tedavisi var].

◦ Potasyum düzeyi 3.3-5.2 mEq/L arasında ise insülin ile birlikte potasyum replasmanı yapılmalıdır [Kaynakta DKA tedavisi akış şemasında potasyum tedavisi var].

◦ Potasyum düzeyi >5.2 mEq/L ise potasyum replasmanı geciktirilebilir ancak hastanın durumuna göre sık takip edilmelidir [Kaynakta DKA tedavisi akış şemasında potasyum tedavisi var].

1. Bikarbonat Tedavisi:

◦ pH <6.9-7.0 olan ciddi asidoz durumlarında bikarbonat tedavisi düşünülebilir.

HHS tedavisi (sıvı ve insülin stratejileri): HHS tedavisi DKA tedavisine benzerdir, ancak dehidratasyon daha ön planda olduğu için sıvı replasmanı daha agresif olabilir.

1. Sıvı Tedavisi: Agresif izotonik salin infüzyonu ile başlanır. Ortalama 6-10 litre sıvı açığı olabilir [Kaynakta HHS tedavi prensiplerinde “sıvı replasmanı” vurgulanır].
2. İnsülin Tedavisi: DKA’daki gibi IV regüler insülin infüzyonu başlanır. Kan glukozu 250-300 mg/dL’ye düştüğünde %5 dekstroz eklenir ve insülin dozu düşürülür.
3. Elektrolit Replasmanı: Potasyum takibi ve replasmanı DKA’daki gibi yapılır.
4. Osmolarite takibi: Serum ozmolalitesi yakından takip edilmeli ve yavaş yavaş düşürülmelidir.

Komorbidite ve eşlik eden enfeksiyonların yönetimi: Diyabetli hastalar, hipertansiyon, dislipidemi, kardiyovasküler hastalıklar, böbrek yetmezliği, nöropati, retinopati ve diyabetik ayak gibi birçok komorbid duruma sahip olabilirler. Acil serviste bu durumların değerlendirilmesi ve yönetimi önemlidir:

• Hipertansiyon: Kan basıncı her vizitte ölçülmelidir. Diyabetlilerde hipertansiyon nondiyabetik popülasyona göre en az 2 kat daha fazladır ve KVH için majör risk faktörüdür. Kan basıncı hedefi hastaya göre değişmekle birlikte genellikle <140/90 mmHg hedeflenir.
• Enfeksiyonlar: Diyabetiklerde enfeksiyonlar ve ilişkili komplikasyonlar daha sık görülür. Enfeksiyonlar, DKA’ya yol açabilen başlıca hazırlayıcı faktörlerdendir. Diyabetik ayak ülserlerinde enfeksiyon kontrolü multidisipliner bir yaklaşımla sağlanmalıdır. Sistemik enfeksiyon durumlarında antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Komplikasyonlar

Diyabetin komplikasyonları akut ve kronik olarak iki ana gruba ayrılır.

Akut komplikasyonlar:

• Diyabetik Ketoasidoz (DKA): Mutlak insülin eksikliği nedeniyle ortaya çıkar.
• Hiperozmolar Hiperglisemik Durum (HHS): Ciddi dehidratasyonun ön planda olduğu, yüksek glukoz ve ozmolarite ile karakterize durumdur.
• Hipoglisemi: İnsülin dozunun fazla yapılması, öğün atlama veya aşırı egzersiz gibi nedenlerle kan şekerinin düşmesi durumudur.
• Laktik Asidoz: Diyabetik aciller içinde seyrek görülen ancak yüksek mortaliteye sahip bir durumdur, özellikle eşlik eden ciddi kardiyak, renal veya serebral sorunlarda görülür.

Kronik komplikasyonların acilde önemi: Kronik komplikasyonlar, hastanın acil servise başvuru nedenini ağırlaştırabilir veya acil tedavinin planlanmasını etkileyebilir.

• Kardiyovasküler olaylar (KVH): Diyabetlilerde hipertansiyon, dislipidemi ve koroner arter hastalığı (KAH) riski artmıştır. Diyabet, primer KVH eşdeğeri olarak kabul edilir. Diyabetli hastalarda ‘sessiz’ miyokard infarktüsü daha sık görülür. Acil serviste KVH semptomları (anjina, nefes darlığı) veya risk faktörleri (sigara, obezite) sorgulanmalı, EKG ve diğer gerekli tetkikler yapılmalıdır.
• İnme (Serebrovasküler Hastalık – SVH): Diyabet, inme için önemli bir risk faktörüdür.
• Böbrek yetmezliği (Diyabetik Nefropati / Kronik Böbrek Hastalığı – KBH): Diyabetin en önemli mikrovasküler komplikasyonudur ve son dönem böbrek yetmezliğinin en önemli nedenidir. Acil serviste böbrek fonksiyon testleri (kreatinin, eGFR) ve albuminüri taraması önemlidir. KBH varlığında ilaç dozları ayarlanmalıdır.
• Nöropati (Diyabetik Nöropati): Diyabetin en yaygın görülen kronik komplikasyonudur. Periferik ve/veya otonom sinir sistemini etkileyerek ağrı, yanma, karıncalanma, uyuşukluk, duyu kaybı gibi farklı klinik bulgular oluşturur. Duyu kaybı, diyabetik ayak gelişimi için risk faktörüdür. Otonom nöropati, hipogliseminin farkında olamama, gastroparezi, diyare, konstipasyon, kardiyak otonom nöropati (sessiz Mİ, ani kardiyak ölüm riski) gibi durumlara yol açabilir.
• Diyabetik Ayak: Alt ekstremitede nöropati ve/veya periferik arter hastalığına bağlı ülser, enfeksiyon, kangren ve amputasyon riski taşır. Acil serviste ayak inspeksiyonu yapılmalı, nörolojik ve vasküler değerlendirme (Ayak Bileği-Brakiyal Basınç İndeksi – ABİ) yapılmalıdır.
• Retinopati (Diyabetik Retinopati): Diyabetin gözdeki en önemli komplikasyonlarından biridir ve körlüğe neden olabilir. Fundoskopik muayene ile değerlendirilir.

Acil Müdahale Gerektiren Durumlar

Aşağıdaki durumlar, acil serviste hızlı ve agresif müdahale gerektiren diyabetik acillerdir:

• Şiddetli Hipoglisemi:

◦ Bilinç kaybı, nöbet, koma gibi nöroglikopenik semptomların varlığı.

◦ Glukoz ölçümünden bağımsız olarak klinik tabloya göre hemen IV Dekstroz veya IM Glukagon uygulanmalıdır.

◦ Hipoglisemiden habersizlik (hipoglisemi belirtilerini fark edememe) durumu olan hastalar yüksek risklidir.

• Diyabetik Ketoasidoz (DKA):

◦ Kan glukozu >250 mg/dL, ketonemi/ketonüri pozitif ve asidoz (pH <7.30, HCO3 <15 mEq/L) kriterlerinin üçünün de karşılanması.

◦ Kussmaul solunumu, aseton kokusu, karın ağrısı, bulantı/kusma gibi semptomlar.

• Hiperozmolar Hiperglisemik Durum (HHS):

◦ Kan glukozu >600 mg/dL ve serum ozmolalitesi ≥320 mOsm/kg.

◦ Ciddi dehidratasyon, belirgin mental durum değişiklikleri, fokal nörolojik bulgular.

• Hiperkalemi, ağır asidoz gibi hayatı tehdit eden metabolik bozukluklar:

◦ DKA ve HHS’nin tedavi sürecinde veya diğer nedenlerle ortaya çıkabilen ciddi elektrolit dengesizlikleri (özellikle potasyum), laktik asidoz gibi durumlar hızla düzeltilmelidir.

◦ Hastanede yatan hastalarda, kan glukoz değeri <70 mg/dL olarak saptanırsa, tedavi rejimleri hipoglisemiyi önlemek için uygun şekilde düzenlenmelidir.

SONUÇ VE PRATİK ÖNERİLER

Acil serviste diyabetli hastalar, geniş bir klinik yelpazede başvurabilirler. Acil hekimlerinin, hastanın kan glukoz düzeyini hızlıca değerlendirmesi, hipoglisemi/hiperglisemik kriz varlığını ekarte etmesi, diyabetin tipini ve olası komplikasyonlarını göz önünde bulundurması esastır. Tedavi, hayatı tehdit eden durumların acil stabilizasyonu, sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması ve glisemik kontrolün hedefe ulaşana kadar titizlikle izlenmesini içerir. Asemptomatik hiperglisemisi olan hastaların ayaktan takip ve diyabet taramasına yönlendirilmesi, semptomatik hastalara ise başlangıç oral antidiyabetik veya insülin tedavisinin düşünülmesi gerekebilir.

HASTA TABURCULUK KRİTERLERİ VE YATIŞ ENDİKASYONLARI:

• Taburculuk kriterleri:

◦ Hiperglisemik acil durumu olmayan, hemodinamik olarak stabil hastalar taburcu edilebilir.

◦ Kan glukoz seviyesi düşürüldüğünde, belirli bir glukoz hedefine ulaşmaktan ziyade, hastaların uzun süreli glisemik kontrol için ayaktan takibinin sağlanması önerilir.

◦ Hasta ve yakınlarına diyabet eğitimi verilmeli ve evde glukoz ölçüm becerileri kontrol edilmelidir.

◦ Taburculuk planı, hastanın eğitimi ve poliklinik görevlilerinin bilgilendirilmesini içermelidir.

◦ Hipoglisemiyi önlemek için hastanın yanına meyve suyu, kesme şeker gibi hızlı etkili karbonhidratlar alması tavsiye edilmelidir.

• Yatış endikasyonları:

◦ Akut metabolik komplikasyonlar (DKA, HHS, ağır hipoglisemi, laktik asidoz).

◦ Sıvı kaybına eşlik eden hiperglisemi.

◦ Ayaktan tedaviye dirençli, tekrarlayan açlık hiperglisemisi (>300 mg/dL) veya HbA1c >%11 olması.

◦ Tedaviye rağmen tekrarlayan, ağır hipoglisemi (<50 mg/dL) atakları.

◦ Enfeksiyon veya travma gibi tetikleyici bir neden olmaksızın tekrarlayan DKA atakları.

◦ Metabolik kontrolü bozan ve ayaktan kontrol edilemeyen ciddi psikososyal sorunlar.

◦ Diyabete bağlı retinal, renal, nörolojik ve kardiyovasküler komplikasyonlarla ilişkili akut olaylar.

◦ Gebelik gibi hızlı metabolik kontrol sağlamanın gerektiği durumlar.

◦ İnsülin pompa tedavisine başlanması durumu.

◦ Sosyal durumu iyi olmayan, yakın takip ve bakım ihtiyacı olabilecek şiddetli hiperglisemik hastalar.

Unutulmamalıdır ki, diyabetli hastaların yönetimi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Acil serviste stabilizasyon sonrası hastaların diyabet takibini ve yönetimini üstlenecek uzmanlara yönlendirilmesi büyük önem taşır.