Acil Serviste İnatçı Hıçkırıklar!

Genel Bakış:
Hıçkırıklar, en yaygın insan reflekslerinden biri olup, yetişkinlerde, çocuklarda, yeni doğanlarda görülebilir! Hıçkırıkların resmi tıbbi terimi “singultus”tur ve bu terim Latince “singult” kelimesinden türetilmiştir, bu da “ağlarken nefesin tutulması” anlamına gelir.

Çoğu durumda, hıçkırıklar zararsız, kendiliğinden iyileşen, ancak sinir bozucu bir durumdur. Bununla birlikte, hıçkırıklar giderek daha sık veya inatçı hale geldiğinde, hastalar için zorlayıcı olabilir ve altta yatan bir hastalığın belirtisi olabilir. Uzun süreli hıçkırıklar ayrıca uyku yoksunluğu, tükenmişlik, malnütrisyon, dehidratasyon ve depresyon gibi bir dizi olumsuz sağlık sonucuna yol açabilir. Inatçı hıçkırıkların fizyolojisi, etyolojisi ve değerlendirilmesi/yönetimi stratejisi hala yeterince anlaşılmamaktadır. Acil tıp hekimleri olarak görevimiz, endişe verici semptomları zararsız olanlardan ayırt etmek ve uygun tedavi ve yönlendirmeyi sağlamak için aralarındaki ince farkları tanımaktır. Bu yaklaşım, hıçkırıkların başlıca şikâyet olduğu durumlar için de geçerlidir, çünkü hıçkırıklar genellikle zararsız bir süreçtir, ancak sürekli veya inatçı hale geldiğinde altta yatan bir hastalığı barındırabilir.

Epidemiyoloji:
Hıçkırıkların değerlendirilmesi/yönetilmesi için yılda 4.000’in üzerinde hastaneye yatış gerçekleşmektedir.

Inatçı hıçkırıklar erkeklerde daha yaygındır.

merkezi sinir sistemi  (MSS) dışı kaynaklı hıçkırıklar, %11.72 oranında erkeklerde daha yaygındır.

MSS kaynaklı hıçkırıklar, cinsiyet farkı göstermez.

İleri evre kanser hastalarında tekrarlayan hıçkırıkların görülme oranı %5 civarındadır.

Parkinson hastalarının %20’si sık hıçkırık bildirmektedir.

Gastroözofageal reflü hastalığı (GERD) hastalarında tekrarlayan hıçkırıklar %10 oranında görülmektedir.

Sınıflandırma:
Hıçkırıklar, sürelerine göre sınıflandırılır:

• Akut: < 48 saat
• Persistan: 48 saat – 1 ay
• Inatçı: > 1 ay

Nedenler/Farklı Tanılar:
Zararsız, kendiliğinden iyileşen hıçkırıkların başlıca teorisi, büyük bir öğün sonrası veya karbonatlı bir içecek tüketiminin, refleks yayının afferent kolunu değiştirecek şekilde mide şişmesini tetiklemesidir. Sigara içmek ve yoğun duygusal durumlar da akut hıçkırıkların başlamasına yol açabilir.

Persistan ve inatçı hıçkırıklar için, bu refleks yayına yönelik kimyasal, iskemik, iltihabi, enfeksiyonel, neoplastik veya ilaç kaynaklı herhangi bir hasar hıçkırıklara yol açabilir. Bu nedenle, persistan ve inatçı hıçkırıkların farklı tanıları oldukça geniştir ve şunları içerebilir:

Gastrointestinal (En Yaygın Genel Etiyoloji)
İnatçı/hızla devam eden hıçkırıkların en yaygın nedenleri arasında GERD, peptik ülser hastalığı ve H. Pylori enfeksiyonları yer almaktadır. Artan asit üretimi, özofageal vagus afferent sinir liflerinin bozulmasına yol açarak hıçkırıkların tetiklenmesine neden olabilir. Entübe edilmiş ve postoperatif hastalarda, mide/peritoneal insufflasyon ve şişkinlik, hıçkırıkların yaygın bir tetikleyicisidir. Diğer nedenler arasında gastrit, mide kanseri, pankreatit, hiatal herni, SBO (bağırsak tıkanıklığı), büyük yemekler, baharatlı yiyecekler ve karbonatlı içecekler yer almaktadır.

Nörolojik
İnançlı hıçkırıklara yol açan nörolojik nedenler arasında inme, yer kaplayan lezyonlar, epilepsi, merkezi sinir sistemi enfeksiyonları, demiyelinizan ve nörodejeneratif hastalıklar, örneğin multipl skleroz ve Parkinson hastalığı yer almaktadır. İntraktif hıçkırıkların en yaygın nedeni olarak, inmeye bağlı hıçkırıklarda lateral medulla (omurilik soğanı) yer alır. Lateral medulladaki bir enfarktüs, karşı taraftaki gövde ve ipsilateral yüzde azalmış ağrı ve sıcaklık hissi, vertigo, nistagmus, azalmış kusma refleksi, disfaji, ses kısıklığı, ataksi, ipsilateral Horner sendromu ve hıçkırıklar gibi belirtilerle kendini gösterebilir. Lateral medulladaki bir enfarktüsle ilişkili kusurlar, klasik olarak Wallenberg sendromu olarak adlandırılır. Vasküler lezyonlar, merkezi sinir sistemi kaynaklı inatçı hıçkırıkların en yaygın nedenidir

Neoplastik
Kanserler, boyun, özofagus, toraks, karın veya MSS bölgesinde refleks yayını fiziksel olarak sıkıştırarak veya bozarak inatçı hıçkırıklar şeklinde kendini gösterebilir.

Kardiyopulmoner
Miyokardiyal iskemi, inatçı hıçkırıklarla başvuran hastalarda tespit edilmiştir ve bu durumun önerilen mekanizması, frenik sinir irritasyonu ve refleks yayının uyarılmasıyla ilgilidir. Ayrıca, kardiyak enstrümantasyon, bronkoskopi/endoskopi gibi yakın zamanda yapılan işlemler, santral venöz kateter yerleştirilmesi/devamı, aort anevrizması, pnömoni, astım, KOAH, plevral effüzyon ve perikardit, benzer mekanizmalar aracılığıyla inatçı hıçkırıklara yol açabilir.

Farmakolojik
Birçok ilaç, hıçkırıkların gelişimi ile ilişkilendirilmiştir. Bunlar şunları içerir:

• Deksametazon
• Azitromisin
• Aripiprazol, Ropinirol, Pramipeksol veya diğer dopamin agonistleri
• Etanol
• Opioidler
• Benzodiazepinler
• Kemoterapi ajanları, örneğin sisplatin, folfirinoks, karboplatin

Psikojenik
Anksiyete, korku, stres ve tik bozukluğu, hıçkırıkların gelişimi ile ilişkilendirilmiştir.Diğer
Elektrolit bozuklukları (hiponatremi, hipokalemi, hipokalsemi) ve solunan tahriş edici maddeler, inatçı hıçkırıklara yol açabilir.

Fiziksel Muayene:
Nörolojik, kardiyopulmoner, baş, boyun, göz, kulak, burun, boğaz ve abdominal muayenelere özel dikkat edilmelidir. Aşağıda, hıçkırıkların daha ciddi bir nedene işaret edebilecek belirli bulgular yer almaktadır.

Genel Görünüm:

• Kacheksi
• Sarılık
• Solukluk

Nörolojik Muayene:

• Kranial sinir / serebellar defisit
• Güç / duyusal defisit
• Refleks anormallikleri
• Disfaji (yutma güçlüğü)
• Yürüme bozukluğu

Baş, boyun, göz, kulak, burun, boğaz:

• Kulak kanalında yabancı cisim
• Baş / boyun kitlesi
• Ses değişiklikleri
• Lenfadenopati (lenf bezlerinde şişlik)

Kardiyopulmoner:

• Murmur (kalp üfürümü)
• Fırçalama sesi (fibrin sürtünmesi)
• Azalmış solunum sesleri (plevral effüzyon / empyem)
• Krepitasyon (crackles)
• Hışırtılar (wheezes)
• Raller (rales)
• Ronki (rhonchi)
• Juguler venöz distansiyon (JVD)
• Pancoast sendromu

Gastrointestinal:

• Şişkinlik
• Herni (fıtık)
• Asit (karın içi sıvı birikimi)
• Hassasiyet
• Palpable (elle hissedilen) kitle
• Melena (kararmış dışkı)
• Hematokezi (kanlı dışkı)

Tanısal Çalışmalar:
Tanısal inceleme, geçmiş özelliklere ve fiziksel muayeneye dayanarak yönlendirilmelidir.

Laboratuvar Çalışmaları:

• CBC (tam kan sayımı): Altta yatan enfeksiyon veya anemi değerlendirmesi
• Komple metabolik panel: lipaz: Elektrolit bozuklukları / pankreas / hepatobiliyer disfonksiyon değerlendirmesi
• EKG, troponinler, BNP: Kardiyak katılım endişesi varsa
• Etanol, toksikolojik inceleme: İntoksikasyon veya yutma şüphesi varsa

Görüntüleme:

• CXR (göğüs röntgeni): Kardiyopulmoner patolojiyi değerlendirmek (enfiltresyon, plevral effüzyon, mediasten/pulmoner kitleler vb.)
• CT baş / CTA baş / boyun / MRI: Nörolojik defisitler varsa veya inme / nöbet / kitle gibi klinik bir endişe varsa nöroloji danışmanlığı ile
• CT abdomen/pelvis veya CT göğüs: Maligniteyi değerlendirmek için gerekliyse

Tedavi
Farmakolojik Olmayan:

• Zaman
• Nefes tutma
• Vagal manevralar
• Valsalva, gag refleksi, öksürük, şırıngadan nefes verme
• Büyük bir bardak su içme
• Ekşi yiyecekler
• Ters pozisyonda içme
• Korku yanıtı

Farmakolojik Tedavi:
Empirik Tedavi:

• Olası GERD tedavisi için Proton Pompası İnhibitörleri

Refrakter Hıçkırıklar İçin İlk Sıra Tedavi:

• Metoklopramid 10 mg PO veya IV
• Gabapentin 300 mg PO günde 3 kez
• Baklofen 5 mg PO günde 3 kez

İkinci Sıra Tedavi:

• Klorpromazin 25 mg PO veya IV
  Not: IV yerine PO tercih edilir, çünkü hipotansiyon riski vardır. IV kullanılacaksa, hasta uygulamadan sonra 30 dakika boyunca sırt üstü yatmalıdır.

Alternatifler:

• Haloperidol 5-10 mg PO veya 2-5 mg IM
• Droperidol 1.25-2.5 mg IV
• Olanzapin 2.5 mg PO

Yönlendirme
Akut İzole Hıçkırıklar veya Tanımlanamayan veya Şüphelenilen İkincil Nedeni Olmayan, sürekli Hıçkırıklar veya Uyku Bozukluğu, tükenmişlik:

• Hasta PO (ağızdan) tolere edebiliyorsa genellikle taburcu edilmesi uygundur.
• Potansiyel üst endoskopi, özofagus manometrisi, 24 saat pH reflü çalışması, çapraz kesit görüntüleme ile GI yönlendirmesi yapılabilir.

Eğer yapılan çalışmalar tanımlanabilir veya şüphelenilen ikincil bir neden ortaya koyduysa veya hasta hıçkırıklardan kaynaklanan uyku yoksunluğu/tükenmişlik yaşıyorsa:

• Uygun servise başvurulmalı ve hastanın yatırılması ve ileri çalışmaları yapılması gerektiği değerlendirilmelidir.

Kaynak: https://www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/intractable-hiccups