İnme Trombolizi: Güncel Durum ve Tartışmalar

Akut iskemik inmenin tedavisinde intravenöz trombolitik tedavi, özellikle rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rt-PA) olan alteplaz kullanımı, günümüzde standart bir uygulama olarak kabul edilmektedir. Tedavinin etkinliği ve güvenliği, uygulama zamanlaması ve hasta seçimi gibi faktörlere bağlıdır.

Trombolitik Tedavinin Etkinliği ve Zaman Penceresi

Alteplazın, inme semptomlarının başlangıcından sonraki ilk 4,5 saat içinde uygulanması önerilmektedir. Bu zaman diliminde tedavi edilen hastalarda, 3. ayda sakatlık oranlarında azalma gözlenmiştir. Ancak, tedavinin etkinliği zamanla azaldığından, mümkün olan en kısa sürede başlanması esastır.

Dozaj ve Uygulama

Alteplaz, 0,9 mg/kg dozunda (maksimum 90 mg) intravenöz olarak uygulanır. Toplam dozun %10’u başlangıçta bolus şeklinde, kalan kısmı ise 60 dakikalık infüzyonla verilir.

İskemik İnmelerde Trombolitik Tedavi Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar

Endikasyonlar:

Aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalarda trombolitik tedavi (örneğin Alteplaz, rt-PA) uygulanabilir:

Klinik Endikasyonlar:

• Akut iskemik inme tanısı klinik ve görüntüleme yöntemleri ile doğrulanmış olmalı

• Semptom başlangıcından itibaren 4,5 saat içinde başvurmuş olmalı (ideal süre: ilk 3 saat)

• Yaş: 18 yaş ve üzeri (bazı kılavuzlar ≥80 yaş hastaları özel değerlendirme gerektirir)

• İnme şiddeti: Orta-ağır düzeyde inme semptomları (NIHSS ≥4 genellikle önerilir)

Görüntüleme Kriterleri:

• Beyin BT veya MRI’da kanama bulgusu olmamalı

• Büyük arter tıkanıklığı saptanmış ancak tam infarkt gelişmemiş olmalı

Diğer Laboratuvar Kriterleri:

• Kan basıncı kontrol edilebilir olmalı (≤185/110 mmHg)

• Kan şekeri 50-400 mg/dL arasında olmalı

• Trombosit sayısı ≥100.000/mm³ olmalı

• INR ≤1.7, aPTT normal sınırlarda, heparin veya yeni antikoagülan alım öyküsü olmamalı

Kontrendikasyonlar:

Trombolitik tedavi bazı durumlarda ciddi komplikasyon riskini artırdığı için kesin olarak kontrendikedir veya dikkatle değerlendirilmelidir.

Kesin Kontrendikasyonlar:

• Aktif iç kanama veya yakın zamanda geçirilmiş büyük kanama (örn. gastrointestinal kanama, ciddi travma)

• Beyin kanaması öyküsü veya subaraknoid kanama şüphesi

• Son 3 ay içinde geçirilmiş büyük inme, ciddi kafa travması veya büyük cerrahi girişim

• Kontrol edilemeyen hipertansiyon (sistolik ≥185 mmHg, diyastolik ≥110 mmHg)

• Kanama diyatezi veya koagülopati (örn. INR >1.7, Trombosit <100.000)

• Yakın zamanda (son 48 saat) heparin veya doğrudan etkili oral antikoagülan (DOAK) kullanımı

• Kan glukozunun 50 mg/dL’den düşük veya 400 mg/dL’den yüksek olması

• Aort diseksiyonu veya aktif perikardit şüphesi

Göreceli Kontrendikasyonlar (Risk-Fayda Değerlendirmesi Gerekli):

• ≥80 yaş (bazı çalışmalarda fayda gösterilmiş olsa da dikkatli değerlendirilmelidir)

• Gebelik (çok dikkatli değerlendirilmelidir)

• Daha önce geçirilmiş büyük inme veya ağır inme (NIHSS >25)

• Son 2 hafta içinde büyük cerrahi girişim veya travma

• Büyük damar tıkanıklığına bağlı belirgin hipodens alan içeren geniş infarkt sahası

• Yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü (özellikle son 3 ay içinde)

Trombolitik tedavi planlanırken yarar-risk dengesi dikkatle değerlendirilmeli, hasta bireysel olarak ele alınmalıdır.

Alternatif Trombolitik Ajanlar

Alteplazın yanı sıra, tenekteplaz gibi alternatif trombolitik ajanların etkinliği de araştırılmaktadır. Küçük ölçekli çalışmalarda, tenekteplazın daha yüksek fibrinolitik etkiye sahip olduğu ve daha yüksek oranda reperfüzyon sağladığı gösterilmiştir. Ancak, daha büyük çalışmalarda alteplaz ve tenekteplazın benzer etkinlik ve güvenlik profiline sahip olduğu bulunmuştur.

Sonuç

Akut iskemik inmede trombolitik tedavi, uygun hasta seçimi ve zamanlamayla uygulandığında, fonksiyonel iyileşme sağlayabilir. Tedaviye bağlı riskler göz önünde bulundurularak, her hasta için bireysel değerlendirme yapılması esast