Pediatrik İleri Yaşam Desteği, 2025 AHA Kılavuzu: Tam metin, Türkçe

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Özet (Synopsis)
Yüksek kaliteli CPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) başlatmak ve sürdürmek, ROSC (dolaşımın geri dönmesi), hastaneden taburculuk ve nörolojik olarak olumlu sonuçlarla ilişkilidir; ancak ölçülen CPR kalitesi sıklıkla yetersizdir.¹–³ CPR kalitesini ve hastanın resüsitasyona fizyolojik yanıtını değerlendirmek için invaziv ve non-invaziv izleme teknikleri kullanılabilir. CPR sırasında invaziv arteriyel kan basıncı izlemesi, kompresyon ve ilaç etkisiyle oluşan basınçları gösterir.⁴,⁵ ETCO₂ (ekspiratuvar karbondioksit) hem kalp debisini hem de ventilasyon etkinliğini yansıtır ve CPR kalitesi hakkında geri bildirim sağlayabilir. ETCO₂’de ani bir yükselme, ROSC’nin erken bir göstergesi olabilir.⁷ CPR geri bildirim cihazları (sesli ve görsel cihazlar), eğitim ve kalite güvencesi sistemi içerisinde, göğüs kompresyon hızı, derinliği ve geri sekmesini iyileştirebilir. CPR sırasında yapılan yatak başı ultrasonografi, özellikle ekokardiyografi, durdurulabilir arrest nedenlerinin belirlenmesi için kullanılabilir. Değerlendirme aşamasında olan teknolojiler arasında, non-invaziv beyin oksijenasyonu ölçümleri (ör. near-infrared spectroscopy) bulunmaktadır; bu yöntem bölgesel oksijen saturasyonunu ölçer ve pulsatil akış gerektirmez.

Öneri ve Destekleyici Açıklamalar

1 ve 3. Çocuklarda hastane içi kardiyak arrest (IHCA) üzerine yapılmış çok merkezli gözlemsel bir çalışmada, CPR’nin ilk 10 dakikasında yüksek diyastolik kan basıncı (infantlarda ≥25 mmHg, 1 yaş ve üzeri çocuklarda ≥30 mmHg) ile daha iyi sonuçlar gözlemlenmiştir.⁴,⁸,⁹ Aynı çalışmanın ikincil analizinde, epinefrin uygulamasına yanıt olarak diyastolik basınçta ≥5 mmHg artış gösteren hastalarda ROSC oranları daha yüksektir.⁵ CPR sırasında diyastolik basınca yönelik prospektif hedefleme konusunda klinik veri yetersizdir.

2. CPR sırasında daha yüksek ETCO₂ değerleri ROSC ile ilişkilidir.¹⁰,¹¹ 43 çocuk üzerinde yapılan önceki bir çok merkezli çalışmada ortalama ETCO₂ ile sağkalım arasında ilişki bulunmamış, ancak 234 çocuk üzerinde yapılan yakın tarihli bir prospektif çalışmada CPR’nin ilk 10 dakikasında ortalama ETCO₂ ≥20 mmHg, ROSC ve taburculuk sağkalımı ile ilişkili bulunmuştur.¹³ Tek merkezli bir çalışmada, medyan olay ETCO₂ değeri yüksek olan hastalarda göğüs kompresyon hızı <140/dk ve kompresyon fraksiyonu %90–100 ile yüksek kaliteli CPR göstergeleri saptanmıştır.¹¹

3. Pediatrik kardiyak arrest sırasında yapılan küçük bir çalışma (n=23) beyin yakın-infrared spektroskopi ile medyan bölgesel beyin oksijenasyonu yüksek olan çocuklarda ROSC oranlarının yüksek olduğunu göstermiştir; ancak taburculuk sağkalımı etkilenmemiştir.¹⁴ Çok merkezli 92 çocukluk çalışmasında, medyan bölgesel beyin oksijenasyonu yüksek olan hastalarda ROSC, hastaneden taburculuk ve nörolojik olarak olumlu sağkalım oranları daha yüksek bulunmuştur.¹⁵

4. Simülasyon çalışmalarında, görsel geri bildirim alan sağlık personelinde göğüs kompresyon derinliği ve hızı belirgin şekilde iyileşmiş, ancak genel kompresyon kalitesi hâlâ yetersiz kalmıştır.¹⁶ Küçük bir gözlemsel çalışmada (n=8), CPR sırasında sesli/görsel geri bildirim ile sağkalım oranı arasında belirgin fark bulunmamış, ancak aşırı kompresyon hızları azalmıştır.¹⁷

5. Birkaç vaka serisi, çocuklarda CPR sırasında yatak başı ekokardiyografi kullanımını, durdurulabilir arrest nedenlerini belirlemek ve yönetimi yönlendirmek için değerlendirmiştir. Ancak veri sınırlıdır ve ekokardiyografinin CPR sırasında hasta yönetimini yönlendirme yararı bilinmemektedir. Ekokardiyografi sırasında potansiyel riskler arasında göğüs kompresyonlarının uzun süreli kesilmesi bulunmaktadır.¹⁸–²⁰

6. Tek merkezli bir çalışmada, medyan olay ETCO₂ <20 mmHg olan bebek ve çocukların %42’si ROSC sağlamıştır.¹¹ CPR’nin ilk 10 dakikasında yapılan prospektif çok merkezli çalışmada, ETCO₂ <20 mmHg ve <10 mmHg olan hastaların sırasıyla %47,5 ve %47,6’sı taburculuk sağkalımına ulaşmıştır.¹³,²¹ Bu değişken sonuçlar, düşük ETCO₂ değerlerine dayanarak resüsitasyonun sonlandırılması kararlarının tek başına verilmesinin potansiyel olarak zararlı olabileceğini göstermektedir.

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Özet (Synopsis):
Ekstrakorporeal kardiyopulmoner resüsitasyon (ECPR), konvansiyonel CPR ile yeterli dolaşım sağlanamayan hastalarda, geçici olarak dolaşımı ve oksijenasyonu desteklemek amacıyla ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) veya benzeri sistemlerin kullanımını içerir. Pediatrik ve erişkin hastalarda ECPR, özellikle hastane içi kardiyak arrest (IHCA) durumlarında, ROSC elde edilemeyen olgularda yaşam şansını artırabilir. Ancak, ECPR uygulanması yüksek düzeyde uzmanlık, ekip koordinasyonu ve uygun altyapı gerektirir.

Öneri ve Destekleyici Açıklamalar:

1. İki tek merkezli, retrospektif vaka serisi, önceden var olan kardiyak hastalığı olan hastalarda ECPR uygulamasının, hastaneden sağ çıkma oranlarını %43,8–48 arasında gösterdiğini ve sağ kalanların %68–75’inin olumlu nörolojik sonuçla hayatta kaldığını ortaya koymuştur¹⁰,¹¹. Benzer bulgular, beş ek tek ve çok merkezli çalışmada, farklı hastalık sınıflamalarındaki hastalar arasında, çoğunluğu kardiyak hastalık kategorisinde olmak üzere bildirilmiştir¹²–¹⁶.

   Kalp yoğun bakım ünitelerindeki hastaları kapsayan retrospektif çok merkezli bir çalışma, kardiyak cerrahi hastalarında ECPR uygulamasının, kardiyak medikal hastalara göre hastaneden sağ çıkma oranlarını artırdığını göstermiştir³. Öte yandan, iki farklı kayıt analizinde, kardiyak olmayan tanılar, ECPR sonrası ölüm riskinin artması ile ilişkilendirilmiştir¹⁷.

   Pediatrik bir hastane veritabanından yapılan retrospektif bir analiz, çoğunluğu kardiyak cerrahi hastaları olan ECPR ve geleneksel CPR uygulanan hastalar arasında mortalite farkı olmadığını göstermiştir¹⁸. Ulusal bir kayıt kullanılarak yapılan başka bir retrospektif analiz ise, kardiyak cerrahi hastalarında ECPR sonrası sağkalım oranlarının daha yüksek olduğunu bildirmiştir⁵.

   Kardiyak olmayan popülasyonlarda IHCA yaşayan hastalarda, ulusal bir veri tabanından yapılan retrospektif bir çalışma, ECPR ve geleneksel CPR arasında hastaneden sağ çıkma açısından fark olmadığını göstermiştir⁸.

   Kardiyak olmayan hastalar veya OHCA yaşayan hastalarda ECPR kullanımıyla ilgili mevcut veriler yetersizdir, bu nedenle şu an için bir öneri yapmak mümkün değildir.

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Post-Kardiyak Arrest Bakım: Tedavi ve İzlem

Post-Kardiyak Arrest Hedeflenmiş Sıcaklık Yönetimi (TTM)

Özet

Kardiyak arrest sonrası bakım, Yaşam Zinciri’nin kritik bir bileşenidir. Oksijen ve ventilasyon titrasyonu ile gaz değişiminin izlenmesi, ikincil organ hasarını önlemek amacıyla post–kardiyak arrest bakımının temel öğelerindendir.

Mevcut öneriler, CPR sırasında oksijenasyonu maksimize etmek ve hipoksik-iskemik hasarı minimize etmek için %100 oksijen verilmesini önermektedir²⁹. Ancak ROSC sonrası (Return of Spontaneous Circulation – spontan veya mekanik yollarla sağlanmış) oksijenasyon için hedef aralıklar daha belirsizdir.

Hayvan çalışmalarında³⁰,³¹, hiperoksi ile reaktif oksijen türleri, inflamasyon ve beyin hasarı arasında ilişki gözlenmiştir. Buna karşın, bebek ve çocuklarda ROSC sonrası yapılan gözlemsel çalışmalar, hiperoksemi ile sağkalım ve nörolojik sonuçlar arasında karışık ilişkiler göstermiştir³²–³⁶. Çoğu çalışma, hipoksemi ile olumsuz sonuçları gösterse de, yakın tarihli bir gözlemsel çalışmada post–kardiyak arrest döneminde hipoksemi ile ilişki bulunamamıştır³⁷. Post–kardiyak arrest ortamında hipoksemi veya hiperokseminin süresi veya şiddeti ile olumsuz sonuçlar arasındaki ilişki henüz bilinmemektedir.

Arteriyel karbon dioksit seviyelerinin uç değerleri, düşük olduğunda (hipokapni) serebral vazokonstriksiyona, yüksek olduğunda (hiperkapni) vazodilatasyona yol açar³⁸. Pediatrik post–kardiyak arrest popülasyonunda karbon dioksit dalgalanmaları ve serebral kan akışı üzerindeki etkileri iyi anlaşılmamıştır, ancak ortaya çıkan kanıtlar hafif hiperkapninin sağkalım ve olumlu nörolojik sonuçlarla ilişkili olabileceğini önermektedir³⁵,³⁷.

Özel Öneri Destekleyici Metni

1. Arteriyel oksihemoglobin saturasyonu %100, yaklaşık olarak PaO2 80–500 mmHg arasında olabilir; bu nedenle oksihemoglobin saturasyon hedefi %94–99 olarak belirlenebilir.

   • Not: Daha koyu tenli hastalarda pulse oksimetreler oksijen saturasyonunu fazla gösterebilir, bu da hipokseminin fark edilmemesine yol açabilir³⁹,⁴⁰.

   • Altı küçük gözlemsel çalışma, pediatrik IHCA ve OHCA’da hiperoksemi ile sonuçlar arasında ilişki göstermemiştir³²,³⁶,³⁷,⁴¹–⁴³.

   • Bir büyük gözlemsel çalışma ve ICU-Resuscitation çalışmasının ikincil analizi, ROSC sonrası hiperoksemi ile PICU’dan taburculukta sağkalımın azalması³⁴ veya hastaneden taburculukta olumlu nörolojik sonuçla sağkalımın azalması³⁵ arasında ilişki bulmuştur.

2. Dört gözlemsel çalışma, hiperkapni ile artmış mortalite ve kötü nörolojik sonuçlar arasında ilişki göstermiştir³³,³⁵,³⁷,⁴¹.

   • Hiperkapni ve hipokapni, serebral kan akışını etkiler.

   • Normokapni hedeflemek (PaCO2 35–45 mmHg) veya kronik hiperkapnik hastalarda hastanın bazal arteriyel PaCO2 değerini hedeflemek, bu değişiklikleri önleyebilir.

Kardiyak Arrest Sonrası EEG İzleme ve Nöbet Tedavisi

Özet

Kardiyak arrest sonrası beyin hasarı, çocuklarda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir; çünkü beyin iskemi, hiperemi veya ödem karşısında sınırlı toleransa sahiptir.

Kardiyak arrest sonrası nöbetler, hastaların %5–30’unda görülür ve konvülsiyon göstermeyen (nonconvulsive) olabilir, bu tür nöbetler sadece EEG ile tespit edilebilir⁴⁴,⁴⁵. Kardiyak arrest sonrası status epileptikus, sağ kalan hastalarda ölüm ve nörolojik hasar ile ilişkilidir.

Çocuklarda, nöbetlerin profilaksisi veya tedavisi için antinöbet ilaçlarının etkinliğini ve bunun hastaneden sağ çıkma veya olumlu nörolojik sonuç ile ilişkisini değerlendiren çalışmalar mevcut değildir.

Özel Öneri Destekleyici Metni

1. Nonconvulsive nöbetler ve nonconvulsive status epilepticus, pediatrik kardiyak arrest sonrası yaygındır ve olumsuz sonuçlarla ilişkilidir⁴⁴–⁴⁷.

   • American Clinical Neurophysiology Society, pediatrik kardiyak arrest sonrası ensefalopatik hastalarda sürekli EEG izleme önerir⁴⁸.

   • Nonconvulsive nöbetler ve nonconvulsive status epilepticus EEG olmadan tespit edilemez⁴⁸.

2. Konvülsif veya nonkonvülsif nöbetlerin tedavisinin pediatrik kardiyak arrest sonrası nörolojik veya fonksiyonel sonuçları iyileştirip iyileştirmediğine dair yeterli kanıt yoktur.

   • Her iki durum da kötü sonuçlarla ilişkilidir, ancak antiseizure ilaç tedavisi ile tedavisiz karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır⁴⁴,⁴⁵.

   • Yetişkin kardiyak arrest sonrası ritmik ve periyodik deşarjların tedavi edilmesi ile tedavi edilmemesi karşılaştırılan bir çalışmada sağkalım veya nörolojik sonuç farkı bulunmamıştır⁴⁹.

   • Neurocritical Care Society, status epileptikus tedavisinde hedefin, konvülsif ve EEG’de görülen nöbet aktivitesini durdurmak olması gerektiğini önermektedir⁵⁰.

Şekil 3, kardiyak arrest sonrası bakım için kontrol listesini göstermektedir.

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Kardiyak Arrest Sonrası Nörolojik Prognostikasyon

Giriş

Hipoksik-iskemik beyin hasarı, kardiyak arrest sonrası ölüm ve sakatlığın başlıca nedenidir¹. Pediatrik kardiyak arrestten sonra resüsitasyonun ardından erken ve güvenilir nörolojik prognostikasyon, tedaviyi yönlendirmek, doğru bilgilendirme yapmak ve aile desteği sağlamak için kritik öneme sahiptir.

Ayrıca doğru nörolojik prognostikasyon, anlamlı iyileşme potansiyeli olan hastalarda yaşam destek tedavisinin uygunsuz şekilde sonlandırılmasını önlemek, aynı zamanda potansiyel olarak uygunsuz yaşam destek tedavilerini de engellemek açısından önemlidir. Prognostikasyon ve belirsizlikle ilgili etik konular için “Bölüm 3: Etik”e bakılabilir².

Nörolojik Sonuçların Tanımı

Olumlu ve olumsuz nörolojik sonuçların tanımları, kardiyak arrest sonrası iyileşme süresince karmaşık ve dinamiktir. İyileşme, zaman çizgisi boyunca ilerler; hastaneden taburculukta olumlu veya olumsuz olarak değerlendirilen bir çocuk, birkaç ay veya yıl sonra farklı değerlendirilebilir.

PCPC gibi kaba skor sistemleri, değerlendirme ayrıntısı ve yaşlar arası standardizasyon açısından sınırlıdır; örneğin 6 aylık bir çocuk ile 10 yaşındaki bir çocuk için aynı PCPC skoru karşılaştırılamaz. Bu nedenle, hastaları olumlu ve olumsuz sonuç kategorilerine ayırırken ve farklı zaman noktalarını birleştirirken, bu ikili sonuçların hastanın karmaşık gerçekliğini tam olarak yansıtmayabileceği anlaşılmalıdır. Ancak, sonuçların eksik portresi olsa da, sağlık profesyonelleri ailelere rehberlik sağlamalıdır; bu da hasta sonuçlarını sınıflandırmak için kriterleri gerekli kılar.

2025 Önerileri

Bu öneriler, ILCOR’un iki sistematik derlemesine dayanmaktadır:

1. Olumlu (favorable) nörolojik sonuç öngörüsü

2. Olumsuz (unfavorable) nörolojik sonuç öngörüsü³,⁴

Bu derlemeler aynı verileri kullanmış, ancak değerlendirme yapılan sonuç türüne göre farklı analiz yapmıştır (iyi veya kötü).

• İyi nörolojik sonuç tanımları standardize edilmemiştir ve çalışmalara göre değişiklik gösterir; en sık kullanılanlar:

  • PCPC 1 veya 2;

  • PCPC 1, 2 veya 3;

  • Bazal durumdan değişiklik olmaması;

  • Vineland Adaptif Davranış Skoru >70⁵,⁶.

İyi nörolojik sonuç, %30’un altında yanlış pozitif oranı (FPR) ile değerlendirilmiştir (yani iyi nörolojik sonuç öngörülürken kötü sonuç alınması).³,⁷

Kötü nörolojik sonuç için FPR <1% kullanılmıştır (yani kötü sonuç öngörülürken iyi sonuç alınması).⁴ Sensitivite (pozitif bulgu olan hastada iyi nörolojik sonuç olasılığı) tüm çalışmalarda değerlendirilmiş, ancak tahmin doğruluğunun birincil ölçütü değildir.

• Kötü nörolojik sonuç öngörüsünde FPR <1% seçilmesi, iyi nörolojik sonuç alabilecek hastalarda bakım sınırlaması riskini azaltmak içindir.

• Yetişkin çalışmalarda kötü nörolojik sonucu tahmin etmek için FPR eşikleri 0–5% arasında kullanılmıştır⁸,⁹. Pediatrik kardiyak arrestten sonuç tahmini için standart eşikler henüz belirlenmemiştir.

Olumlu ve Olumsuz Sonuçlar İçin Sistematik Derlemeler

• Olumlu nörolojik sonuç için yapılan derlemeler, pozitif test bulgularının (ör. bilateral reaktif pupiller) iyi nörolojik sonuçla ilişkisini değerlendirmiştir.

• Olumsuz nörolojik sonuç için yapılan derlemeler, negatif bulguların (ör. bilateral reaktif olmayan pupiller) kötü nörolojik sonuçla ilişkisini incelemiştir.

Önemli not: Olumlu sonuç için pozitif bulguların (reaktif pupiller) öngörü değeri ile, olumsuz sonuç için negatif bulguların (reaktif olmayan pupiller) öngörü değeri aynı olmayabilir.

Bu rehber için “favorable (iyi)” ve “unfavorable (kötü)” terimleri seçilmiştir.

Özet

EEG, subklinik nöbetleri izlemek ve beyin hasarından sonra arka plan durumlarını değerlendirmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Kardiyak arrest sonrası ensefalopatik olan hastalarda kortikal hasara bağlı subklinik nöbetler görülebilir ve bu durum EEG olmadan tespit edilemez. Nörolojik prognostikasyon için elektroensefalografi (EEG) umut verici bir yöntemdir, çünkü doğrudan nörolojik aktiviteyi değerlendirir. Ancak çalışmalar sınırlıdır; çoğu tek merkezlidir, standartlaştırılmamış terminoloji kullanır, klinisyenler hasta bakımında EEG verilerine kör değildir ve ilaçların EEG arka planı üzerindeki etkisi açıklanmamıştır. Bu sistematik derlemeler, normal ve anormal EEG bulgularının varlığı veya yokluğunu ve bunların nörolojik prognoz ile ilişkisini incelemiştir⁵ ⁷.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. EEG izlem süresi:
   ROSC sonrası 72 saate kadar EEG izlemi, EEG arka plan özelliklerini belirler ve elektroğrafik nöbetleri tanımlar. Ensefalopatik hastalarda klinik muayeneler güvenilir olmayabilir ve nöbetler subklinik olabilir. Subklinik nöbetleri tespit etmenin tek yolu EEG’dir²¹ ²² ³⁰ ⁴² ⁴³ ⁴⁴ ⁴⁵ ⁴⁶.

2. EEG zamanlaması ve prognoz:
   10 çalışmada, 560’tan fazla hasta incelenmiş; EEG’nin <1 saat, 6–12 saat, 24, 48, 72 saat veya 4–6 gün aralıklarında yapılmasının, PICU veya hastane çıkışı veya 6 ay sonrası favorable nörolojik sonuçlarla ilişkisi değerlendirilmiştir. 6–12 ve 24 saat post-ROSC EEG’lerinde, 7 çalışmadan 6’sında yanlış pozitif oran (FPR) %29’un altında olup, sensitivite %7–100 arasında değişmiştir²³ ³⁰ ⁴² ⁴⁴ ⁴⁵ ⁴⁷ ⁴⁸. 48–72 saat çalışmaları, FPR %0–50 arasında rapor etmiştir; çalışılan zaman noktalarının %50’sinde FPR %30’un altındadır²¹ ²⁴ ²⁹ ⁴⁷.

3. Uyku mimarisi ve spindllar:
   6–12 saat uyku mimarisi varlığı veya 24 saatte uyku spindlları, favorable nörolojik sonuç için sırasıyla %16 ve %8 FPR ile 57% ve 80% sensitiviteye sahiptir. Uyku spindlları veya Uyku II mimarisi tek başına prognostik değerlendirme için kullanılmamalıdır²³ ³⁰.

4. EEG reaktivitesi:
   6–12 ve 24 saat post-ROSC’ta EEG reaktivitesi, favorable nörolojik sonuç için %27’nin altında FPR ve %53–63 sensitivite göstermiştir⁴² ⁴⁴. 48 saatte bir çalışmada FPR %50’dir⁴⁴. Bu nedenle EEG reaktivitesi yalnızca 6–24 saat arasında güvenilirdir.

5. Status epileptikus:
   Status epileptikus varlığı, 24–72 saat post-ROSC’ta düşük FPR (%0) ile olumsuz nörolojik sonuçları öngörür²¹ ²⁴ ⁴⁸; 4–12 saat arası FPR %4–5 ve sensitivite düşüktür⁴² ⁴⁵. Bu nedenle 24–72 saat arasında status epileptikus varlığı, olumsuz sonuç için orta derecede öngörücü olarak kabul edilir.

6. Burst suppression, burst attenuation ve flat EEG:
   Burst suppression, burst attenuation veya genel periyodik epileptiform deşarjlar, 24 saat içinde FPR %0–19 ve sensitivite %9–30 ile olumsuz sonuçları öngörür²³ ⁴⁴ ⁴⁵ ⁴⁹. 48–72 saat arasında üç çalışmada FPR <%1 (95% CI üst limit 16–54%) ve sensitivite 0–67% olarak bulunmuştur²¹ ²² ²⁴. Flat, izoelektrik veya attenüe EEG varlığı veya yokluğu ile ilgili veriler çelişkilidir ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır²² ⁴⁴ ²³ ⁴² ⁴⁵ ⁴⁷ ⁴⁹ ²¹ ²⁹ ⁴⁴ ⁴⁷ ⁵¹.

7. Nöbetlerin prognostik değeri:
   4–24 saat arası nöbet varlığı, olumsuz sonuç için FPR %0–20; sensitivite %2–38’dir²⁷ ³⁰ ³⁴ ⁴² ⁴⁴ ⁴⁵ ⁴⁸ ⁵⁰. 48 saatten sonra yalnızca iki çalışma FPR <%1 raporlamış; diğerlerinde FPR %58’e kadar çıkmaktadır⁴¹ ⁴⁴. Nöbet varlığı, olumsuz nörolojik sonuç öngörmede zaman noktasına bakılmaksızın doğru kabul edilebilir.

8. Normal/continuous EEG yokluğu:
   Normal/continuous EEG yokluğu (ACNS tanımları: normal, continuous, reactive; continuous, unreactive; nearly continuous), yüksek FPR (%0–90) ve değişken sonuç göstermiştir²¹ ²² ²³ ²⁹ ³⁰ ⁴² ⁴⁴ ⁴⁵ ⁴⁷ ⁴⁹ ⁵⁰; sadece iki çalışmada FPR <%1 bulunmuştur⁴⁸ ⁵¹. Bu EEG özellikleri olumsuz prognoz için güvenilir değildir.

9. Favorabl prognoz için EEG özellikleri:
   Attenuate, izoelektrik veya flat EEG yokluğu çoğu çalışmada FPR >40% ve sensitivite yüksek (71–100%) bulunmuştur²³ ³⁰ ⁴² ⁴⁴ ⁴⁵ ⁴⁷ ⁵¹. Burst suppression, burst attenuation veya periyodik epileptiform deşarjların yokluğu sensitivite >81% iken, FPR >67%’dir²¹ ²³ ⁴² ⁴⁴ ⁴⁵. Nöbet yokluğu, favorable nörolojik sonuç için FPR 58–100%, sensitivite 50–100% aralığında raporlanmıştır²¹ ²² ²⁷ ³⁰ ³⁴ ³⁵ ⁴² ⁴⁴ ⁴⁵ ⁵¹. Status epileptikus yokluğu 6–12 veya 72 saat post-ROSC yüksek sensitivite (>96%) sağlasa da FPR çok yüksektir (75–91%)²¹ ²⁴ ⁴² ⁴⁵. 48 saat içinde myoklon yokluğu %100 sensitivite ile favorable sonuç öngörür ancak FPR yüksek (79–83%)²² ⁴⁴. Bu nedenle bu EEG özellikleri favorable sonuç tahmininde kullanılmamalıdır.

Özet

Kardiyak arrest sonrası erken nörogörüntüleme, yapısal beyin hasarını ve intrakraniyal kanama boşaltımı gibi müdahale edilebilir kardiyak arrest etiyolojilerini tespit etmek için yararlıdır. MR görüntüleme, difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) ile sitotoksik hasarın şiddetini değerlendirebilir. Difüzyon ağırlıklı görüntülemede iskemik hasar, kardiyak arrestten sonraki 3–7. günlerde zirve yapar ve hasardan 2 hafta sonra normalleşiyormuş gibi görünen “pseudo-normalizasyon” gösterebilir. Hem BT hem de MR bulguları, kardiyak arrestten sonraki günlerde değişir ve diğer bulgular ile birlikte ve hasarın zamanlamasına göre yorumlanmalıdır. Nörogörüntülemenin nörolojik sonucu öngörmedeki rolünü inceleyen çalışmalar, çoğunlukla retrospektif tasarımlı olup, sağlık profesyonellerinin görüntüleme sonuçlarını tedavi kararlarını yönlendirmek için kullanmış olabileceği göz önüne alındığında dikkatli yorumlanmalıdır.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Favorable sonuç için MR:
   Üç çalışmada, DWI’de difüzyon kısıtlamasının veya herhangi bir anormal bulgunun olmaması, favorable nörolojik sonuç için %42–88 sensitivite ve %0–2 FPR göstermiştir²⁴ ⁵¹ ⁵³. ROC sonrası medyan 4. günde, beyin hacminin %93’ünden fazlasında >600×10⁻⁶ mm²/s ve %89’undan fazlasında >650×10⁻⁶ mm²/s olan aparan difüzyon katsayısı (ADC) eşikleri, sensitivite %100 ve düşük FPR (%20) ile favorable nörolojik sonucu öngörmüştür⁵⁴. MR’de belirli bölgesel anormalliklerin olmaması yüksek sensitiviteye sahip olsa da, FPR’leri çok yüksektir³¹ ⁵⁵.

2. Unfavorable sonuç için MR:
   Üç çalışmada, ROC sonrası medyan 4. günde beyin hacminin ≥%10’unda <650×10⁻⁶ mm²/s ADC eşik değeri ile yüksek iskemik yük, olumsuz nörolojik sonuç için %49–52 sensitivite ve %0–6 FPR (95% CI 1–21%) göstermiştir⁴⁹ ⁵⁴ ⁵⁶; yalnızca bir çalışmada FPR <%1 ve sensitivite %80’dir⁵⁴. 4–14 gün arasında herhangi bir beyin bölgesinde difüzyon kısıtlaması varlığı, standardize olmayan tanımlara göre olumsuz sonuç için yüksek FPR (%12–58) göstermiştir²⁴ ⁵⁶. DWI, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülemede, ROC sonrası 4–6 gün arasında bireysel beyin bölgelerindeki anormallikler, olumsuz sonucu %0–10 FPR ile öngörmüş ancak güven aralıkları %50’ye kadar geniştir²⁴ ³¹ ⁵⁵.

3. CT’de gri-beyaz madde farklılaşmasının kaybı:
   78 çocukluk çağındaki bir çalışmada, arrest sonrası 24 saat içinde CT’de gri-beyaz madde farklılaşmasının kaybı, olumsuz nörolojik sonucu (PCPC>3) öngörmede %65 sensitivite ve %0 FPR (CI 0–12%) göstermiştir¹⁶. Hiçbir çalışmada klinisyenler CT sonuçlarına kör değildi.

4. Favorable sonuç için CT:
   İki çalışmada, ROC sonrası 24 saat içinde CT’de gri-beyaz madde farklılaşmasının olmaması, hastane çıkışı için favorable nörolojik sonuçta %64–100 sensitivite ve %35–75 FPR göstermiştir¹⁶ ⁵⁷. Reversal sign yokluğu ve cisternal veya sulkal silinme, yüksek FPR (%14–80) ile birlikte %93–100 sensitivite göstermiştir¹⁶ ⁵⁷. Kardiyak arrest sonrası erken dönemde normal CT, favorable nörolojik sonucu öngörmede doğru değildir.

Şekil 4.  Nörolojik prognostikasyon test yöntemleri ve zamanlamasına ilişkin öneriler.

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. TTM ve yeni morbidite:
   IHCA veya OHCA sonrası koma durumundaki çocuklarda TTM uygulanan iki randomize kontrollü çalışmada, birincil sonuç Vineland Adaptif Davranış Skoru ile tanımlanan favorable nörodavranışsal fonksiyon olup, sağ kalanlarda yeni morbiditenin yaygın olduğu gösterilmiştir⁸ ⁹. Vineland Adaptif Davranış Ölçekleri-II ile 1 yıl sonra favorable nörodavranışsal sonuç gösteren birçok çocukta, global bilişsel bozukluk veya seçici nöropsikolojik defisitler görülmüştür¹⁰.

2. Taburculuk sonrası takip ve uzun dönem etkiler:
   AHA’nın son açıklamaları, taburculuk sonrası takip önemini vurgulamaktadır¹ ¹¹. Pediatrik kardiyak arrest sonrası 1 yıldan uzun süren vaka serileri, devam eden bilişsel, fiziksel ve nöropsikolojik bozuklukları göstermektedir² ³ ⁴ ⁵. Kardiyak arrestten sonraki 5 yıla kadar yapılan uzunlamasına takip çalışmaları, hastane taburculuğunda prearrest başlangıç seviyesine göre minimal veya hiç nörolojik değişiklik göstermeyen çocuk sağ kalanlarda bilişsel ve davranışsal defisitleri tespit etmiştir⁵ ¹⁰. Sağ kalan çocuklar, sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında, MRI ile gösterilen yapısal beyin anormallikleri ile ilişkili spesifik bilişsel bozukluklara sahiptir¹². Fonksiyonel bozuklukla taburcu edilen hastalar, genellikle yıllarca işlev kaybı ve anlamlı sağlık bakım ihtiyaçları ile karşı karşıyadır. Pediatrik kardiyak arrest sonrası devam eden çocukluk gelişiminin iyileşmeye etkisi ise bilinmemektedir.

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Resüsitasyon Sırasında Ailenin Bulunması

Özet
Resüsitasyon sırasında ailenin bulunmasına izin verme uygulaması, son 25 yılda giderek daha yaygın hâle gelmiştir¹. Ebeveynler, çocuklarının resüsitasyonu sırasında duygusal destek sağlamak, bakım ekibiyle bilgi paylaşmak² ve resüsitasyon önlemlerini gözlemlemek amacıyla bulunmayı isteyebilir. Ebeveynlerin varlığı, katılım hissi sağlayabilir, çaresizlik duygusunu azaltabilir ve kapanış sürecine yardımcı olabilir³. Çocuğun ölümüne tanık olmak, kaygı ve depresyon oranlarını düşürebilir ve sosyal geri çekilme veya aktivite düzeyi değişiklikleri gibi yas süreçlerini iyileştirebilir⁴ ⁵.

Sağlık profesyonellerinin aile varlığı konusundaki bakış açıları önemli ölçüde farklılık gösterir; ancak deneyim kazandıkça ve kıdemli profesyoneller arasında kabul artmaktadır³. Ebeveyn varlığı, ailelere yeterli destek ve resüsitasyon süresince tutarlı bilgi sağlanarak teşvik edilebilir; bu, hem aile hem de sağlık ekibi için fayda sağlar. Sağlık profesyonelleri genellikle aile üzerinde olası psikolojik olumsuz etkiler konusunda endişe duysa da, kanıtlar çocuk resüsitasyonu sırasında ailenin bulunmasının faydalı olduğunu göstermektedir.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Ebeveyn isteği ve faydaları:
   Kalitatif anket çalışmalarını inceleyen sistematik bir derleme, ankete katılan ebeveynlerin %85’inin çocuklarının resüsitasyonu sırasında bulunmak istediğini göstermiştir⁶. Ayrıca, resüsitasyon geçiren 272 çocuğun ebeveynleri, ebeveyn varlığının kaygıyı azalttığını ve olayın anlaşılmasını ve işlenmesini kolaylaştırdığını belirtmiştir⁶. Aile üyelerinin varlığı, sağlanan bakımdan ebeveyn memnuniyetini artırabilir, ailelere daha fazla kontrol hissi sağlayabilir⁷ ve çocuğun kaybına uyumu iyileştirebilir³ ⁸. Ebeveyn anketleri, ebeveynlerin neler olup bittiğini anlamak, tüm olası önlemlerin alındığından emin olmak ve çocuklarıyla fiziksel temas sürdürmek için bulunmak istediklerini göstermektedir³ ⁹ ¹⁰. Tüm ebeveynler, çocuklarının resüsitasyonuna tanık olduktan sonra tekrar bulunmayı seçmeyebilir¹¹. Resüsitasyon sırasında ailenin varlığı ile ilgili olarak, aile için potansiyel travma, işlemlere müdahale, teknik performans etkisi ve eğitim/klinik karar verme zorlukları gibi endişeler dile getirilmiş olsa da, mevcut kanıtlar bu endişeleri doğrulamamaktadır⁷ ¹² ¹³ ¹⁴.

2. Aile destekçisi/fasilitatörün rolü:
   Aileleri desteklemek için bir fasilitatörün bulunması faydalıdır ve stresi azaltmaya yardımcı olur¹⁵–¹⁹. Bir çalışmada, sağlık profesyonellerinin %72’si resüsitasyon sırasında bu rol için özel bir personelin kullanılmasını desteklemiştir²⁰. Sistematik bir derleme, aile fasilitatörlerinin resüsitasyon sırasında duygusal destek sağlamadaki ve ebeveyn kaygısını azaltmadaki önemini vurgulamıştır²¹. Ekip üyeleri, aileleri gerçek zamanlı bilgilendiren, tıbbi terimleri açıklayan ve etkili çift yönlü iletişimi sağlayan iletişim arayüzü görevi görebilir. Hem ebeveynler hem de sağlık profesyonelleri, aile varlığını desteklemek için personelin eğitiminin önemini vurgulamıştır²² ²³. Kalitatif bir çalışma, fasilitatörler için aktif dinleme, ortaklık kurma ve aile ile resüsitasyon ekibi lideri arasındaki iletişimi kolaylaştırma gibi temel yetkinlikleri öne çıkarmıştır²⁰. Ayrıca, iki sistematik derleme, ebeveynlerin pediatrik resüsitasyonlar sırasında genellikle manevi ve kültürel destek aradığını göstermiştir¹⁹ ²¹. Manevi sağlık profesyonelleri/din görevlilerinin dahil edilmesi, klinik bakımı aile ihtiyaçlarıyla uyumlu hâle getirebilir, resüsitasyonların duygusal güvenliğini artırabilir ve uzun vadeli iyileşmeyi destekleyebilir²⁴. Özel bir ekip üyesinin bulunması travmatik olayların işlenmesine yardımcı olabilse de, bu her zaman mümkün olmayabilir ve böyle bir ekip üyesinin yokluğu, resüsitasyon sırasında ailenin bulunmasını engellemez.

3. Resüsitasyon sırasında olumsuz etkiler ve stres:
   Çoğu anket, resüsitasyon sırasında aile varlığının müdahaleye engel olmadığını gösterse de, bazı sağlık profesyonelleri artan stres bildirmiştir²⁵. Aile varlığı konusunda deneyimli sağlık profesyonelleri, nadiren olumsuz deneyimler yaşanabileceğini kabul etmektedir²⁶. Hem sağlık profesyonelleri hem de aileler, ebeveyn varlığının dikkat dağıtabileceği ve resüsitasyonu etkileyebileceği konusunda endişeler dile getirmiştir. Özellikle sağlık profesyonelleri, dava riski ve aileler üzerindeki olası psikolojik olumsuz etkiler konusunda endişe duyar³ ⁷. Bir randomize çalışma, tanık olunan resüsitasyonun sağlık profesyonellerinin kaygısını artırırken, ailelerin kaygısını azalttığını göstermiştir²⁷. Randomize kontrollü simülasyon çalışmalarında, aile varlığı, uygulamalı zaman veya CPR kalitesini etkilememiş, ancak sağlık profesyonellerinde artan frustrasyon, algılanan zaman baskısı ve zihinsel yük oluşturmuştur²⁸ ²⁹.

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Ani Nedensiz Kardiyak Arrestin Tanı ve Değerlendirilmesi

Özet

Kalıtsal kardiyak hastalıklar (örneğin kardiyomiyopatiler, kanalopatiler) ve koroner arter anomalileri, bebeklerde ve çocuklarda ani açıklanamayan kardiyak arrestin yaygın nedenlerindendir. Sağ kalamayan hastalarda, kardiyak arrestin etiyolojisini doğru belirlemede otopsi hayati öneme sahiptir. Ani açıklanamayan kardiyak arrestten sağ kalamayan genç hastaların üçte birine kadarında makroskopik ve mikroskopik otopsilerde herhangi bir anormallik bulunmamaktadır¹ ² ³ ⁴. Ölüm sonrası genetik değerlendirme (“moleküler otopsi”), ani açıklanamayan ölümün olası nedenlerini incelemede ve kalıtsal kardiyak hastalıkları tanımlamada giderek önemli bir araç olarak kullanılmaktadır⁵. Genetik tanı, sadece açıklama sağlamakla kalmaz, aynı zamanda akrabalar ve sağ kalanlar için gerekli tarama ve önleyici önlemlerin uygulanmasını mümkün kılar.

Öneriye Özel Destekleyici Metin

1. Otopsi Önemi:
   Önceki derlemeler ve konsensüs kılavuzları, ani açıklanamayan kardiyak ölüm sonrası otopsinin, ölüm nedenini belirlemede ve olası kalıtsal kardiyak hastalıkları tanımlamada önemini vurgular⁶ ⁷ ⁸ ⁹. Otopsi, bebekler ve çocuklarda ani açıklanamayan kardiyak ölümün nedenlerini, örneğin hipertrofik, dilate veya aritmogenik kardiyomiyopati ve anormal koroner arterleri belirleyebilir. Makroskopik incelemede ölüm nedeni bulunamadığında, mikroskopik değerlendirme ve biyolojik dokunun korunması, kaynaklar elverdiğinde moleküler otopsi yapılabilmesi için kritik öneme sahiptir.

2. Genetik Testlerin Kullanımı:
   Önceki sistematik derlemeler ve konsensüs kılavuzları, ani ölümün kalıtsal kardiyak nedenleri (ör. kardiyomiyopatiler, kanalopatiler) için ölüm sonrası genetik testlerin önemini vurgular. Bir derleme, bebeklerde ve çocuklarda ani kardiyak ölüm vakalarının %50’sine kadarında potansiyel genetik hastalık saptandığını bildirmiştir⁷. Birçok çalışmada, kanalopatilerden sorumlu genetik mutasyonlar, ani bebek ölümü sendromu (SIDS) olan bebeklerin %2–10’unda belirlenmiştir¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³ ¹⁴ ¹⁵ ¹⁶. Ani açıklanamayan ölüm ve normal otopsi görülen çocuklarda, 9 kohort çalışması kanalopati veya kardiyomiyopati ile ilişkili genetik mutasyonların saptandığını bildirmiştir¹⁴ ¹⁷ ¹⁸ ¹⁹ ²⁰ ²¹ ²² ²³ ²⁴.

3. Akrabalarda Tarama:
   Çok sayıda çalışmada, açıklanamayan kardiyak arrestli hastaların birinci ve ikinci derece akrabalarının %13–53’ü, tıbbi ve aile öyküsü, klinik muayene ve laboratuvar değerlendirmesi ile tarama sonrası kalıtsal kardiyak hastalık tanısı almıştır⁷ ¹⁷ ¹⁸ ¹⁹ ²⁰ ²⁵ ²⁶ ²⁷ ²⁸ ²⁹ ³⁰ ³¹ ³². Küçük bir vaka serisi, aile üyelerinin genetik taramasının klinik öyküye göre yönlendirilmesi gerektiğini önermiştir¹⁷.

4. Yetişkin Sağ Kalanlarda Genetik Tanı ve Klinik Öykü:
   Retrospektif bir çalışma, iskemi dışı ani kardiyak arrestten sağ kalan 155 yetişkinin %49’unun kalıtsal kardiyak hastalık tanısı aldığını bildirmiştir²⁷. Birçok kohort çalışması, ani açıklanamayan kardiyak arrestten sonra, çok nesilli soy ağacı ve önceki EKG’lerin gözden geçirilmesi dahil olmak üzere, kapsamlı tıbbi ve aile öyküsü almanın önemini vurgulamıştır. Üç küçük kohort çalışması ve bir nüfus tabanlı çalışma, ani açıklanamayan kardiyak arrest geçiren hastalarda nöbet, senkop, çarpıntı, göğüs ağrısı, sol kol ağrısı ve nefes darlığı gibi ilgili klinik semptomlar veya eşlik eden tıbbi durumların mevcut olduğunu bildirmiştir¹⁸ ¹⁹ ²¹ ²².

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Şok Yönetimi

Sıvı Resüsitasyonu ve Septik Şok Yönetimi

Kaynaklar (orjinal metne bakınız)

Entübasyon Sırasında Krikoid Basısının Kullanımı

Özet

Maske-balon ventilasyonu ve entübasyon sırasında uygulanan krikoid basısı, tarihsel olarak gastrik içeriğin havayoluna regürjitasyon riskini azaltmak ve larengeal yapıların görülmesini kolaylaştırmak amacıyla kullanılmıştırᶦ²¹,²². Bununla birlikte, krikoid basısının standart ve tek tip uygulanması, maske-balon ventilasyonunu engelleyebilir veya laringoskopi sırasında havayolu görüntülenmesini bozabilirᶦ²³–²⁵. Krikoid basısının, havayolu görüntülenmesini kolaylaştırmak için daha büyük tiroit kıkırdağı üzerine uygulanan harici larengeal manipülasyondan farklı olduğu unutulmamalıdırᶦ²⁶.

Öneriye Özgü Destekleyici Metin

1. Büyük bir uluslararası pediatrik yoğun bakım entübasyon kayıt sisteminden elde edilen retrospektif bir çalışma, entübasyon öncesi maske-balon ventilasyonu sırasında uygulanan krikoid basısının regürjitasyon oranlarını azaltmadığını göstermiştirᶦ²⁶.

2. Otuz çocuk üzerinde yapılan bronkoskopik bir çalışma, önerilen standart entübasyon kılavuzu kuvvetlerinin altında uygulanan krikoid basısının bile havayolunda şekil bozukluğuna neden olabildiğini göstermiştirᶦ²⁷. Pediatrik verilerin sınırlı olması nedeniyle, çocukluk döneminden erişkinliğe uzanan anatomik farklılıklar da göz önünde bulundurularak erişkin verileri değerlendirmeye alınmıştır.

Acil servislerde hızlı seri entübasyonda krikoid basısının kullanımını inceleyen bir sistematik derleme, krikoid basısının ilk geçişte entübasyon başarısını veya aspirasyon gibi komplikasyonları etkileyip etkilemediğine yönelik yeterli kanıt bulunmadığını bildirmiştirᶦ²⁵.

Seçmeli anestezi uygulanan 60 erişkin hastayı içeren bir başka çalışmada ise krikoid basısının hastaların %50’sinden fazlasında maske-balon ventilasyonunu engellediği gösterilmiştirᶦ²⁴.

Acil Entübasyonda Atropin Kullanımı

(Makale bilgi amaçlıdır. Pratikte her zaman hasta önemlidir. Çeviride ağırlıklı olarak yapay zeka kullanılmıştır)