Pulmoner Emboli Tedavisinde Sistemik Trombolizin Yeri Nedir?

VAKA

41 yaşında, daha önce sağlıklı ve oral kontraseptif (OCP) kullanan bir kadın hasta, acil servise ani başlayan taşikardi (hızlı kalp atışı), nefes darlığı ve bacak şişliği ile başvurur. Görüntüleme beklenirken hızla kötüleşir ve kan basıncı 86/60 mmHg’ye düşer (triyajda 134/78 mmHg idi). Çekilen BT, bilateral (her iki akciğerde) pulmoner emboli olduğunu gösterir.

Risk Sınıflandırması

Pulmoner emboli (PE), ciddi morbidite ve mortalite riski taşıyan bir kardiyovasküler acil durumdur¹. Klinik risk durumuna göre PE, üç ana gruba ayrılır:

• Yüksek riskli PE (önceki terimiyle “masif”)
• Orta riskli PE (“submasif”)
• Düşük riskli PE

Yüksek riskli PE, aşağıdaki hemodinamik instabilite belirtilerinden biriyle tanımlanır:

• Sistolik kan basıncının 90 mmHg’nin altında olması (>15 dakika)
• Kardiyak arrest
• Kalp hızının 40’ın altında olması ve buna eşlik eden şok belirtileri
• Şok nedeniyle inotropik destek gereksinimi²

Kanıtlar Ne Gösteriyor?

Akut yüksek riskli PE bulunan ve hemodinamik instabiliteye neden olabilecek başka bir sebebi olmayan hastalarda, sistemik tromboliz standart tedavi yöntemidir. Bunun nedeni, mortaliteyi azaltma ve nüksü önleme açısından sağladığı faydaların kanama risklerinden daha ağır basmasıdır.³
Trombolitik ajanlar, plazminojen aktivasyonunu sağlayarak plazmin oluşumunu hızlandırır; bu da tromboembollerin yıkımını kolaylaştırarak pıhtı yükünü azaltır ve pulmoner perfüzyonu iyileştirir.⁴ ⁵ Nabzı olan hastalarda en iyi çalışılmış tedavi rejimi, 100 mg alteplazın 2 saat boyunca intravenöz infüzyon ile uygulanmasıdır. Klinik iyileşme genellikle infüzyonun ilk saatinde gözlemlenir.⁵⁻⁷
Ancak majör kanama riski (özellikle intrakraniyal hemoraji – İKH) nedeniyle, son dönemde yapılan çalışmalar yarım doz (reduced-dose) rejimlerin benzer hemodinamik iyileşme sağladığını ve daha az kanama riski taşıdığını göstermiştir.¹ ⁴ ⁵ ⁸
Mutlak kontrendikasyonlar mevcutsa, alternatif tedavi seçenekleri arasında düşük doz tromboliz, kateter yönlendirmeli tromboliz ve kateter veya cerrahi embolektomi yer alır.⁹

Düşük ve orta riskli PE hastalarında ise erken başlanan tedavi edici dozda antikoagülasyon (düşük molekül ağırlıklı heparin, fraksiyone olmayan heparin veya direkt oral antikoagülanlar) tedavinin temelini oluşturur.⁷ ⁸
Ara riskli PE hastalarında, akut dekompansasyon belirtileri ve düşük kanama riski varsa, düşük doz trombolitik tedavi düşünülebilir. Ancak bu grupta trombolitiklerin antikoagülasyona üstünlüğünü gösteren kesin bir kanıt bulunmadığı için rutin olarak önerilmemektedir.¹ ⁴ ⁸ ¹⁰

**Sistemik Tromboliz İçin Kontrendikasyonlar Nelerdir?**⁵ ⁷

Mutlak Kontrendikasyonlar

• Aktif kanama
• Bilinen kanama diyatezi
• Bilinen koagülopati
• Şüpheli aort diseksiyonu
• İntrakraniyal tümör veya vasküler lezyon (AVM)
• Önceden geçirilmiş intrakraniyal hemoraji veya hemorajik inme
• Son 3 ay içinde geçirilmiş iskemik inme
• Son 2 ay içinde geçirilmiş kafa içi veya spinal cerrahi ya da travma
• Son 3 hafta içinde baş travması ile birlikte fraktür veya beyin hasarı

Göreceli Kontrendikasyonlar

• 65 yaş üstü
• Gebelik
• Şiddetli kontrolsüz hipertansiyon (≥180/110 mmHg)
• Son 10 gün içinde geçirilmiş cerrahi
• 3 aydan eski inme öyküsü
• Son 4 hafta içinde internal kanama
• Oral antikoagülan kullanımı
• Komprese edilemeyen damar girişleri

Peki ya Kanama Riski?

Mutlak kontrendikasyonu olmayan hastalarda, sistemik tromboliz sonrası intrakraniyal hemoraji (İKH) riski genel olarak %0.9–3 arasındadır.⁵
PE tedavisinde tromboliz sırasında İKH riskini öngörmek için kullanılabilecek makul ve doğrulanmış bir klinik araç PE-CH skorudur.¹¹
Her ne kadar bu skor tromboliz sonrası tüm kanama olaylarını trombolitik tedaviye atfederek kanama riskini biraz abartılı hesaplayabilse de, göreceli kontrendikasyonu olan fakat trombolitik tedaviden fayda görebilecek ve başka seçeneği olmayan hastalarda karar desteği olarak değerlidir.

PE-CH Skoru: Trombolitik Tedavide Kanama Riski Değerlendirmesi

Kanama Riski Faktörleri ve Puanlama

İntrakraniyal Kanama (İKH) Riski Tahmini

PE-CH skoru, pulmoner emboli nedeniyle trombolitik tedavi alacak hastalarda intrakraniyal kanama riskini değerlendirmek için kullanılan doğrulanmış bir araçtır.

Peki Hasta Kanarsa Ne Yapılır?

Trombolitik tedavi sırasında hastalar, özellikle şu açılardan yakından izlenmelidir:

• Yeni gelişen nörolojik belirtiler (örn. bilinç değişikliği, felç)
• Hemodinamik durum (tansiyon, kalp hızı)
• Kanama belirtileri

Minör kanamalar, genellikle baskı uygulanabilen bölgelerde veya hayati riski olmayan yerlerde görülür ve tedavinin kesilmesini gerektirmez. ⁹
Ancak, majör kanamalar — özellikle hayati organlarda, kontrol edilmesi zor bölgelerde veya ciddi tansiyon düşüklüğüne neden olan kanamalar — meydana gelirse, tedavi hemen kesilmeli ve kanamaya yönelik müdahale yapılmalıdır. ⁹

Vaka Özeti

Alteplaz uygulanmasının ardından hastanın tansiyonu dengelendi, oksijen düzeyi düzeldi ve ileri tedavi için Dahiliye servisinde yatırılarak izlem altına alındı.

Sonuç Olarak

Yüksek riskli ve hemodinamik olarak dengesiz PE hastalarında trombolitik tedavi, erken dönemde klinik iyileşme sağlar ve yalnızca antikoagülan tedaviye göre hayat kurtarıcıdır.

Yazının tamamı

Kaynaklar

1. Brandt K, McGinn K, Quedado J. Low-Dose Systemic Alteplase (tPA) for the Treatment of Pulmonary Embolism. Ann Pharmacother. 2015;49(7):818-824. doi:10.1177/1060028015579988

2. Jaff M, McMurtry M, Archer S, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(16):1788-1830. doi:10.1161/CIR.0b013e318214914f
3. Quezada C, Bikdeli B, Barrios D, et al. Meta-Analysis of Prevalence and Short-Term Prognosis of Hemodynamically Unstable Patients With Symptomatic Acute Pulmonary Embolism. Am J Cardiol. 2019;123(4):684-689. doi:10.1016/j.amjcard.2018.11.009
4. Stewart L, Kline J. Fibrinolytics for the treatment of pulmonary embolism. Transl Res. 2020;225:82-94. doi:10.1016/j.trsl.2020.05.003
5. Piggott Z, Jelic T. Pulmonary embolism with cardiac arrest: a STEMI patient’s unexpected course. CJEM. 2018;20(S2):S31-S36. doi:10.1017/cem.2017.386
6. Kearon C, Akl E, Comerota A, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-e496S. doi:10.1378/chest.11-2301
7. Submassive & Massive PE [Internet]. EmcProject. Internet Book of Critical Care. (IBCC). Published April 16, 2023. Accessed December 25, 2023. https://emcrit.org/ibcc/pe/
8. Moore C, McNamara K, Liu R. Challenges and Changes to the Management of Pulmonary Embolism in the Emergency Department. Clin Chest Med. 2018;39(3):539-547. doi:10.1016/j.ccm.2018.04.009
9. Lahouti S. Acute Pulmonary Embolism: Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism[Internet]. RECAPEM. Published October 6, 2021. Accessed December 25, 2023. https://recapem.com/acute-pulmonary-embolism-management-of-massive-and-submassive-pulmonary-embolism-2/
10. Nguyen P, Stevens H, Peter K, McFadyen J. Submassive Pulmonary Embolism: Current Perspectives and Future Directions. J Clin Med. 2021;10(15). doi:10.3390/jcm10153383
11. Chatterjee S, Weinberg I, Yeh R, et al. Risk factors for intracranial haemorrhage in patients with pulmonary embolism treated with thrombolytic therapy Development of the PE-CH Score. Thromb Haemost. 2017;117(2):246-251. doi:10.1160/TH16-07-0588