Erişkin İleri Yaşam Desteği, 2025 AHA Kılavuzu: Tam metin, Türkçe

Özet (Synopsis)
Kardiyak arrest resüsitasyonunun temeli, yüksek kaliteli CPR, endikasyon varsa erken defibrilasyon ve kılavuzlara uygun farmakolojik tedaviler ile hava yolu yönetimi stratejileridir. Uygun uzmanlık ve kaynaklar mevcut olduğunda, standart kardiyak arrest resüsitasyonuna ek yardımcı araçlar, bakımın desteklenmesi ve geliştirilmesi için ek veriler sağlayabilir. POCUS, ETCO₂ izlemi, kan gazı analizi veya arteriyel kateterler gibi yardımcılar, bireyselleştirilmiş resüsitasyonu optimize etmek için hassas fizyolojik parametrelerin dahil edilmesini mümkün kılabilir.

Head-up CPR, nörolojik olarak daha iyi sonuçlar elde etmek amacıyla beyin perfüzyon basıncını artırmak için konvansiyonel sırtüstü CPR’ye ek olarak geliştirilmiştir. Head-up CPR, mekanik göğüs kompresyonları, bir empedans eşik cihazı ve kompresyonlar sırasında baş ve gövdenin ardışık yükseltilmesini kontrol eden otomatik bir cihazın birleştirildiği bir bakım paketi olarak çalışılmıştır.

Bu CPR yardımcılarının çoğu için ortaya çıkan ancak sınırlı veri mevcuttur; gelecekteki kılavuzları bilgilendirmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Öneriye Özel Destekleyici Metin (Recommendation-Specific Supportive Text)

1. CPR sırasında ETCO₂ değerleri, kardiyak output için bir vekil ölçüt olarak hizmet eder. Pragmatic Airway Resuscitation Trial’ın ikincil bir analizi, ETCO₂’deki zamansal artışların ROSC ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Sekiz gözlemsel çalışmanın sistematik bir incelemesi, ETCO₂’de ani bir artışın ROSC’nin bir göstergesi olduğunu, ancak mutlak bir eşik değer tanımlanmadığını göstermiştir. Veriler, 10 mmHg’den fazla ani bir artışın ROSC’yi gösterebileceğini, ancak 10 mmHg’nin altındaki artışlarda da ROSC’nin görülebileceğini göstermektedir. Bu bulgular, ventilasyon hacmi, CPR kalitesi, epinefrin veya sodyum bikarbonat uygulanması, hava yolu yönetimi stratejileri ve arrest etiyolojisi gibi ETCO₂’yi etkileyen diğer faktörlerden de etkilenebilir.

2. Birçok gözlemsel çalışma, kardiyak arrest sırasında POCUS kullanımını, pulmoner emboli, kardiyak tamponad, efüzyon, miyokard enfarktüsü, aort diseksiyonu ve hipovolemi gibi potansiyel olarak geri döndürülebilir nedenleri tanımlamaya yardımcı olmak için rapor etmiştir. Ancak, bu durumları teşhis etmeye yönelik kanıt, tutarsız klinik protokoller, sonografik ölçütler ve operatör deneyimi nedeniyle sınırlıdır ve çalışmalar arasında yüksek derecede heterojenlik ve yanlılık riski vardır. Ayrıca, POCUS’un daha uzun göğüs kompresyonu araları, daha uzun resüsitasyon süresi ve daha yüksek müdahale oranlarıyla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle, yeterli beceriye sahip kullanıcılar tarafından bile uygulandığında, CPR’de kesintileri en aza indirmek öncelikli olmalıdır.

3. POCUS, kardiyak aktiviteyi değerlendirmek ve kardiyak hareketin olmaması durumunda resüsitasyon çabalarını sonlandırmak için de kullanılmıştır. Ancak bu kullanım alanında yapılan çalışmalar sınırlıdır ve tanısal bulguların tanımları açısından değişkenlik göstermektedir. Küçük bir RCT, birkaç sistematik inceleme ve gözlemsel çalışmaların meta-analizleri, kardiyak arrest sırasında POCUS kullanımının sonuçları iyileştirmediğini göstermiştir. Bu endikasyon için POCUS’un faydasını değerlendirmek üzere görüntü elde etme ve metodoloji standartlaştırmasını içeren gelecekteki araştırmalar gereklidir. Alternatif bir yöntem olan transözofageal ekokardiyografi, CPR’yi kesmeden kalbin yüksek kaliteli görüntülenmesini sağlayabilir. Ancak, CPR sırasında transözofageal ekokardiyografinin yararı halen bilinmemektedir.

4. Yetişkinlerde CPR sırasında inspiratuvar oksijen konsantrasyonu düzeylerini doğrudan karşılaştıran insan çalışması bulunmamaktadır. Retrospektif çalışmalar, arrest sırasında alveollerdeki daha yüksek parsiyel oksijen basıncının hastaneye yatış, hastaneden taburculuk ve nörolojik olarak elverişli sonuçlarla ilişkili olduğunu göstermiştir. Ancak, bu bulgular hasta seçimi, hava yolu yönetimi stratejileri ve resüsitasyon kalitesinden etkilenebilir.

5. Önemli sınırlamalara sahip küçük prospektif çalışmalar, oksijen ve karbondioksit parsiyel basıncı gibi arteriyel kan gazı parametrelerinin ROSC’yi öngörebileceğini göstermiştir. Ancak her iki parametre de kardiyak outputa bağlıdır ve hasta faktörleri ve CPR kalitesi tarafından etkilenir. Ayrıca, birçok retrospektif çalışma intra-arrest kan gazı analizini sonuçların bir öngörücüsü olarak değerlendirmiş, ancak benzer sınırlamalardan ve retrospektif tasarımdan dolayı etkilenmiştir.

6. AHA’nın Get With the Guidelines-Resuscitation veritabanından yapılan retrospektif bir çalışma, CPR sırasında ETCO₂ veya diyastolik kan basıncı izleminin artmış ROSC oranı ile ilişkili olduğunu göstermiştir. ETCO₂ değerleri, pulmoner dolaşım ve kardiyak outputu yansıtır ve kompresyon derinliği ve bırakma hızındaki artışla pozitif korelasyon gösterir. Birçok sistematik inceleme, sayısal ETCO₂ ölçümlerinin ROSC’nin bir öngörücüsü olduğunu bulmuştur. ETCO₂’nin 10 mmHg’nin altında olması genellikle kötü sonuçlarla, 10 mmHg’nin üzerinde ve ideal olarak 20 mmHg veya daha fazla olması ise artmış ROSC oranlarıyla ilişkilidir. ETCO₂’nin yüksek ROSC oranlarıyla ilişkilendirilmesi ve CPR kalitesinin ETCO₂’yi artırabileceğine dair bulgular, kompresyonların en az 10 mmHg, ideal olarak 20 mmHg veya daha yüksek bir değere ulaşacak şekilde hedeflenmesinin mekanik olarak yeterli tekniği gösterebileceğini düşündürmektedir. ETCO₂ değerlerini etkileyen ventilasyon hacmi, ilaç uygulamaları, hava yolu stratejileri ve arrest etiyolojisi gibi diğer faktörler de dikkate alınmalıdır. ETCO₂ izlemi, endotrakeal tüp aracılığıyla ölçüldüğünde en güvenilir olup, supraglottik hava yolu veya balon-valf maske ventilasyonu ile de kullanılabilir ancak etkinliği belirsizdir. İnvaziv bir arteriyel hat mevcut olduğunda, arteriyel diyastolik basınç CPR sırasında koroner perfüzyon basıncı ve miyokardiyal perfüzyonu yaklaşık olarak gösterebilir. Kardiyak arrest sırasında diyastolik kan basıncı izlemi, daha yüksek ROSC oranlarıyla ilişkilidir, ancak yetişkinlerde belirli bir basınç değeri önermek için yeterli veri yoktur.

7. Bir arteriyel hat mevcutsa, organize bir ritim sırasında arteriyel dalga formunun ortaya çıkması veya diyastolik basınçta ani bir artış ROSC’yi gösterebilir. Dalga formu mevcut olduğunda, ROSC’yi doğrulamak için bunun palpabl nabızla korelasyon göstermesi önemlidir. Arteriyel hat yerleştirilmesi uygun uzmanlık ve kaynak gerektirir; ancak kardiyak arrest sırasında yerleştirme, yüksek kaliteli CPR’nin uygulanmasından uzaklaşılmasına neden olabilir.

8. Head-up CPR üzerine yapılan ilk çalışmalar domuz modellerinde gerçekleştirilmiş olup, etkinliği konusunda çelişkili kanıtlar elde edilmiştir. Yakın tarihli bir ILCOR sistematik incelemesi, randomize kontrollü çalışmalara rastlamamış ve yalnızca her biri önemli metodolojik sınırlamalara sahip üç gözlemsel çalışmayı tanımlamıştır. Bu ve diğer metodolojik zorluklar nedeniyle, Head-up CPR’nin taburculukla sonuçlanan sağkalım ve nörolojik olarak elverişli taburculuk açısından kanıt düzeyi çok düşük olarak değerlendirilmiştir. Mevcut kanıtlar RCT’lerin yokluğunda sınırlıdır. Ayrıca, bu yaklaşımın uygulanması özel ekipman (otomatik pozisyonlama cihazı, mekanik CPR cihazı, empedans eşik cihazı) ve önemli düzeyde eğitim gerektirir. Bu nedenle, iyi tasarlanmış klinik çalışmalar dışında kullanımını destekleyecek yeterli kanıt bulunmamaktadır.

References (Tam metne bakınız)