İstem Dışı Hipotermi

Soğuk hava maruziyeti, ılıman bölgelerde bile görülebilir; özellikle yaşlıları, evsiz bireyleri, madde kullanım bozukluğu olanları ve açık hava aktiviteleriyle uğraşanları etkiler. Soğuk hava maruziyetinin yönetimi, etkilenen kişinin çekirdek vücut sıcaklığına bağlıdır. Bu yazıda hipoterminin tanımlarını ve sıcaklığa bağlı olarak değerlendirme, tanı ve soğukla ilişkili yaralanmaların yönetimine etkilerini ele alacağız. Mevsimin kış olması dolayısıyla konunun ekstra bir önemi vardır.

Sınıflandırma ve Evreleme

Hipotermi, çekirdek vücut sıcaklığının <35°C (<95°F) olması olarak tanımlanır. Fizyolojik normal aralığın dışında olup 35°C’nin üzerinde olan durumlar “soğuk stresli (cold-stressed)” olarak adlandırılabilir.

Hipotermi Evreleri ve Klinik Bulgular

Tablo 1. Hipotermi evreleri ve ilişkili klinik bulgular

Soğuğa maruziyet öyküsü çoğu hastada açık olsa da, bazı klinik durumlarda öykü daha belirsiz olabilir. Çevresel olmayan maruziyetler (örneğin gıda sektöründe çalışma gibi mesleki nedenler) buna örnektir.

Değerlendirme (Evaluation)

Soğukla ilişkili bir yaralanmadan şüphelenildiğinde, doğru bir sıcaklık ölçümü mutlaka yapılmalıdır, çünkü ısıtma stratejileri sıcaklığa bağlıdır. Genel kural olarak merkezi/çekirdek sıcaklık ölçümü (özofagus, rektal, mesane) periferik ölçümlere (deri, oral) göre tercih edilir.

Sıcaklık Ölçümü

• Altın standart: Özofagus probu (en yüksek doğruluk).
  → Ancak entübasyon gerektirdiği için genellikle orta ve ağır hipotermide kullanılır.

• Rektal ve mesane ölçümleri termometre veya ısı sensörlü Foley ile yapılabilir.

• Oral veya alın termometreleri rutin olarak önerilmez:

  • Daha az doğrudurlar

  • Sürekli ölçüm yapılamaz

  • Ancak hafif hipotermide, hasta toleransı nedeniyle tercih edilebilir.

Doğru sıcaklık ölçümü mümkün değilse, klinik evreleme kullanılabilir. Hipoterminin ilerlemesi şu sırayla olur:

Titreme → titremenin kaybı → uyanıklığın azalması → bilinç kaybı

Pulse Oksimetri

Periferik perfüzyon bozukluğu nedeniyle pulse oksimetri zor olabilir. Daha santral bölgeler denenmelidir:

• Alın

• Burun kanadı (ala nasi)

• Kulak memesi

Kardiyak Hassasiyet

Ağır hipotermide kalp harekete son derece duyarlıdır. Sert taşıma veya sarsma, ventriküler fibrilasyon gibi defibrilasyona ve ilaçlara dirençli aritmileri tetikleyebilir (ısınma sağlanana kadar).

Eşlik Eden Durumlar

Travma, intoksikasyon veya altta yatan tıbbi nedenler mutlaka araştırılmalıdır.
Önemli bir ipucu:

• <35°C’de beklenen kalp hızı bradikardidir.

• Örneğin 33°C’de normal kalp hızı genellikle 45–55/dk’dır.

• Bu düzeyde taşikardi varsa altta yatan başka bir neden düşünülmelidir.

EKG Bulguları

• Osborn (J) dalgaları görülebilir

• QRS’nin sonunda, kubbe şeklinde defleksiyonlardır

• Hipotermiye özgü değildir

• Brugada sendromu, hiperkalsemi, kardiyak arrest sonrası da görülebilir

Tedavi (Management)

Tedavi, hipoterminin derecesine göre değişir.

• Pasif dış ısıtma tüm hastalarda uygulanabilir

• Hafif hipotermide tek başına yeterli olabilir

• Ağır hipotermi yoğun kaynak ve invaziv girişimler gerektirir

Dış Isıtma Yöntemleri

Pasif Dış Isıtma

• Islak giysilerin çıkarılması

• Hastayı sıcak ortama alma (≈28°C)

• Battaniye ve yalıtıcı materyallerle izolasyon

Aktif Dış Isıtma

• Zorlanmış hava sistemleri (Bair Hugger)

• Isıtıcı pedler, ısıtılmış battaniyeler

• Yanık riski açısından cilt kontrolü şart

• Önce gövde ısıtılmalı, ekstremiteler başlangıçta açık bırakılmalı (afterdrop’u önlemek için)

İç Isıtma (Internal Rewarming)

Aktif İç Isıtma – Temel

• 42°C’ye ısıtılmış izotonik kristalloid (tercihen %0.9 NaCl)

• Isıtılmış ve nemlendirilmiş oksijen

Aktif İç Isıtma – Gelişmiş

• Plevral / peritoneal lavaj (40–42°C izotonik)

• Endovasküler ısı kontrol kateterleri

• Ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO)

Hafif Hipotermi (35–32°C)

• Titreme etkili ısı üretir (uygun izolasyon varsa)

• Pasif dış ısıtma ile başlanır

• Konfor ve metabolik yükü azaltmak için aktif dış ısıtma eklenebilir

• Yaşlı, malnütrisyonu olan, KVH öyküsü olanlar orta hipotermi gibi tedavi edilmelidir

• Hedef ısı artışı: 0.5–2°C/saat

• Yetersizse bir üst basamağa geç

• Hipoglisemi mutlaka tedavi edilmeli

• Aspirasyon riski yoksa sıcak, yüksek kalorili sıvı/gıda verilebilir (oturur pozisyonda, gözlemle)

Orta Hipotermi (32–28°C)

• Aktif dış + temel aktif iç ısıtma

• Hedef: ≈2°C/saat

• Hastayı yatay tut (afterdrop’u önlemek için)

• 40–42°C’ye ısıtılmış normal salin tercih edilir

• Amaçlar:

  • Soğuk diürezi telafi etmek

  • Yetersiz sıvı alımını düzeltmek

  • Ekstravasküler plazma kaybını telafi etmek

• Etkin dolaşan volüm %30’a kadar azalabilir

• Normal salin > Ringer Laktat

  • Hipotermik karaciğer laktatı metabolize edemez → laktat birikir

• Entübasyon:

  • <30°C’de ilaç dozları yarıya indirilebilir

  • Etki gecikebilir, tekrar doz gerekebilir

• Soğuğa bağlı trismus → fiberoptik entübasyon

• Bronkorede atropin yerine aspirasyon + ısıtma

• Ventilatörde %100 nemlendirme, devre 40–45°C

• Atriyal aritmiler genellikle ısınmayla düzelir

Ağır Hipotermi (<28°C)

• Gelişmiş aktif iç ısıtma şart

• Hemodinamik stabil ise:

  • Endovasküler kateter

  • Plevral lavaj

  • Gastrik/kolonik/mesane lavajı önerilmez

  • ECLS (Ekstrakorporeal Yaşam Desteği) düşünülebilir (donmuş ekstremite, rabdomiyoliz + ağır hiperkalemi)

• Hemodinamik instabil ise:

  • Acil ECMO / bypass

• ECLS 6 saat içinde yoksa → diğer invaziv yöntemler

• Entübasyon ilaçları <30°C’de yarım doz

Hipotermide Modifiye ACLS

• Santral nabız kontrolü: 1 dakika

• Doppler, TTE, TEE kullanılabilir

• Solunum değerlendirmesi: 1 dakika

• 30°C’ye kadar:

  • İlaçlar tutulur

  • Tek defibrilasyon denenir

• ≥30°C:

  • Epinefrin 1 mg IV

  • Doz aralığı uzatılır (6–10 dk)

• ≥35°C:

  • Standart ACLS

Bradikardi

• Isınma sonrası (32–35°C) düzelmezse pacing

• Transkutan pacing daha güvenli

Resüsitasyonun Sonlandırılması

• EtCO₂ <10 mmHg tek başına sonlandırma nedeni değildir

• Sabit-dilate pupilla, rigor mortis geçerli değildir

Komplikasyonlar

• Kardiyak aritmiler (QT uzaması)

• Kontrolsüz kanama
  → Ölüm triadı: Hipotermi – Koagülopati – Asidoz

• Rewarming şoku

• Isınma başarısızlığı (<0.7°C/saat)

  • Hipoglisemi

  • Enfeksiyon

  • Adrenal yetmezlik

  • Hipotiroidi

  • Toksinler

  • SSS lezyonları

Prognoz

Kötü prognostik faktörler:

• K⁺ >12 mEq/L

• Fibrinojen <50 mg/dL

• Amonyak >420 mcg/dL

• Yüksek laktat, Na, kreatinin

• Asfiksi

• Tanıksız arrest

• Asistoli

• Yaş >75

Temel Çıkarımlar

• Çekirdek sıcaklık ölçümü şart

• İzolasyon ve zemin yalıtımı kritik

• Nazik taşıma

• Normal salin tercih edilmeli

• Hastayı yatay tut

• ACLS modifiye edilir

• Ağır hipotermide ECLS (Ekstrakorporeal Yaşam Desteği) erken düşünülmeli

yazının orjinal hali 

Kaynaklar

admin

YAZAR

Site Kurucusu. Maceraperest acil tıpçı

 aciltip@aciltipuzmani.com  http://aciltipuzmani.com