Havayolu Yabancı Cisimleri (Airway Foreign Bodies)

Havayolu Yabancı Cisimleri (Airway Foreign Bodies)

Havayolu yabancı cisimleri (HYB), yaşamı tehdit edebilen acil durumlardandır.

HYB’ler en sık 5 yaş altı çocukları ve 65 yaş üstü erişkinleri etkiler; diğer yaş gruplarında nadirdir.
Klinik tablo çoğu zaman sinsi olabilir – erişkin aspirasyonlarının yalnızca yaklaşık ⅓’ü hatırlanır – ve sıklıkla astım, KOAH, pnömoni veya malignite ile karıştırılır.

BT (bilgisayarlı tomografi) oldukça duyarlıdır; ancak radyolüsent organik materyaller gözden kaçabilir. Bu nedenle klinik şüphe devam ediyorsa bronkoskopi endikasyonu vardır.

Yoğun bakım ünitelerinde bronkoskopik yabancı cisim çıkarılması genellikle:

• aspirasyon sonucu yabancı cisimler
• travma sonrası oluşan kan pıhtılarının temizlenmesi için uygulanır.

Esnek bronkoskopi erişkinlerde ilk basamak yöntemdir ve %90’ın üzerinde başarı sağlar.
Rijit bronkoskopi ise büyük, keskin, proksimal yerleşimli veya tam tıkanıklık oluşturan cisimlerde tercih edilir.

 

ETİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ

Genel olarak aşağıdaki durumlar yabancı cisim için risk oluşturur:

• Yutma bozukluğu (inme, nöromüsküler hastalıklar)
• Öksürük refleksinin azalması (sedasyon, intoksikasyon)
• Bilinç durumunun bozulması
• Dental işlemler, kötü diş sağlığı
• Yaşlı hastalarda sessiz aspirasyon

Yoğun bakımda ayrıca:

• Kafa ve yüz travmaları (özellikle bilinç değişikliği ile birlikte)
• Kanama (pulmoner hemoraji veya epistaksis kaynaklı aspirasyon)
• İyatrojenik nedenler (ETT balon rüptürü, aspirasyon kateteri kopması, ısırma bloğu parçaları, bronkoskopi ekipman arızası, trakeostomi bakım komplikasyonları)
• İnhalasyon hasarı (yanık, duman inhalasyonu)
• Mukus tıkaçları ve sekresyon birikimi (uzamış ventilasyon, inflamasyon, kronik akciğer hastalıkları)

Kan ve mukus teknik olarak ekzogen yabancı cisim olmasa da, “endojen yabancı cisim” gibi klinik davranış gösterebilir.

 

PATOFİZYOLOJİ

Yerleşim Bölgesi

• Yabancı cisimlerin en sık sağ ana bronş‘ta bulunur
• Olguların %60–70’inde görülür
• Nedenleri:
  • daha geniş çap
  • daha kısa yapı
  • daha dik açı

Yerleşim, aspirasyon sırasında hastanın pozisyonuna bağlı olarak değişebilir ve tüm solunum yollarında görülebilir.

Çocuklarda:

• daha dar hava yolu nedeniyle yabancı cisimler sıklıkla subglottik bölge veya proksimal trakeada yerleşir
• yaşamı tehdit eden obstrüksiyon riski daha yüksektir

 

Fizyopatolojik Etkiler

Mekanik obstrüksiyon

• Larenks, trakea veya bronş düzeyinde hava akımını engeller

Tam obstrüksiyon

• Hava akımı yok
• Hızlı hipoksi → bilinç kaybı → kardiyak arrest

Parsiyel obstrüksiyon

• Türbülanslı hava akımı
• Wheezing, öksürük, stridor

Distal obstrüksiyon

• Lober/segmenter atelektazi veya hava hapsi

 

Valf Mekanizması

• Check-valve (balon valf): hava girer ama çıkamaz → hiperinflasyon, mediastinal kayma
• Stop-valve: giriş-çıkış yok → atelektazi
• Bypass-valve: kısmi geçiş → wheezing, tekrarlayan enfeksiyon

 

Doku Hasarı ve Enflamasyon

• Basıya bağlı nekroz
• Ülserasyon
• Granülasyon dokusu
• Kanama
• Kronik inflamasyon ve enfeksiyon

Organik materyaller (örn. kuruyemişler) su çekerek şişebilir ve obstrüksiyonu artırabilir.

 

Kimyasal Etkiler

• Organik cisimler lipid pnömonisi veya granülomatöz reaksiyonlara yol açabilir
• Bataryalar hızlı kostik hasar oluşturabilir
• Demir tablet aspirasyonu → kimyasal nekroz ve bronş stenozu

 

Gaz Değişimi Bozukluğu

• V/Q uyumsuzluğu
• Şant (atelektazi)
• Dead space ventilasyonu
• Hipoksi ve solunum yetmezliği

 

KLİNİK BULGULAR

Çocuklar

• Ani ve ağır semptomlar
• Hayatı tehdit eden obstrüksiyon riski yüksek

Ambulatuvar hastalar

• Kronik öksürük (%60–85)
• Dispne
• Tek taraflı wheezing
• Aynı lobda tekrarlayan pnömoni
• Hemoptizi
• Göğüs ağrısı
• %10’a kadar asemptomatik olabilir

 

Entübe/Ventile Hastalar

Klinik bulgular

• Açıklanamayan hipoksi veya CO₂ artışı
• Aspirasyona rağmen düzelmeyen durum
• Balonla ventilasyonda zorluk
• Tek taraflı solunum sesleri
• Tek taraflı hiperinflasyon veya kollaps

Ventilatör bulguları

• PIP artışı (plateau normal olabilir)
• Düşük tidal volüm
• Obstrüktif akım paterni
• Otomatik PEEP
• Hemodinamik instabilite

 

KOMPLİKASYONLAR

Akut

• Asfiksi ve arrest
• Ciddi solunum sıkıntısı
• Siyanoz, stridor
• Hemoptizi
• Pnömotoraks

Subakut

• Persistan öksürük ve wheezing
• Tekrarlayan pnömoni
• Ateş
• Görüntülemede hiperinflasyon/atelektazi

Kronik

• Bronşiektazi
• Akciğer apsesi
• Granülasyon ve stenoz
• Kronik öksürük
• Yanlış tanı (astım, KOAH, malignite)

 

TANISAL YAKLAŞIM

Yatak başı değerlendirme

• Ventilatör dalga analizi
• Kapnografi: “shark-fin” paterni
• Kan gazı: hipoksi, hiperkapni
• Peak flow düşüklüğü

 

Görüntüleme

Akciğer grafisi

• Vakaların yalnızca %25’inde cisim direkt görünür
• %35 vakada normal olabilir
• İndirekt bulgular: kollaps, hiperinflasyon, mediastinal kayma, pnömoni

Toraks BT

• %98.8 duyarlılık, %96.6 özgüllük
• Lokalizasyon ve komplikasyonları gösterir
• Radyolüsent cisimler kaçabilir

Akciğer ultrasonu

• Atelektazi, konsolidasyon gösterebilir

 

Bronkoskopi

Fleksibl bronkoskopi

• Altın standart tanı
• Çoğu olguda tedavi edici

Rijit bronkoskopi

• Büyük/kompleks yabancı cisimlerde
• Tanı ve tedavi sağlar

YÖNETİM (MANAGEMENT)

Yönetim açısından HYB olguları iki ana gruba ayrılır:

1. Asfiksik (Asphyxiating) Yabancı Cisim

• Anında yaşamı tehdit eder
• Rijit bronkoskopi gerektirir

2. Asfiksi oluşturmayan (Non-asphyxiating) Yabancı Cisim

• Hasta hemodinamik ve solunumsal olarak stabildir
• Planlı değerlendirme yapılabilir
• Fleksibl bronkoskopi tercih edilir

 

Resüsitasyon

Acil yaşam tehdidinin değerlendirilmesi (asfiksik AFB)

• Şiddetli solunum sıkıntısı
• Hipoksemi (örn. SpO₂ < %90)
• İnspiratuvar veya bifazik stridor
• Konuşamama / ses çıkaramama
• Bilinç kaybı veya kardiyak arrest

 

Bilinç açık ve yabancı cisim şüphesi olan hasta

Etkili öksürük varsa

• Hastaya öksürmesi söylenir
• Hasta sakin tutulur, ajitasyondan kaçınılır
• Oturur veya yarı oturur pozisyon verilir
• Ayakta müdahaleden kaçınılır
• Sürekli monitorizasyon yapılır
• Kötüleşmeye karşı hazırlıklı olunur
• Mümkünse pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılır (yabancı cismin daha distal impaksiyon riski nedeniyle)

 

Etkisiz öksürük / ciddi obstrüksiyon

Erişkin ve >1 yaş çocuklar

• 5 sırt vurusu
• Etkisizse 5 abdominal Heimlich manevrası
• Alternatif olarak yabancı cisim çıkana veya hasta bilinç kaybedene kadar tekrarlanır

<1 yaş bebekler

• 5 sırt vurusu
• Etkisizse 5 göğüs itmesi (chest thrust)
• Abdominal thrust uygulanmaz

 

Bilinç kaybı gelişen hasta

• Respons değerlendirilir, yardım çağrılır, resüsitasyona başlanır
• CPR derhal başlatılır (ALS/APLS protokolü), ilk yaklaşım kompresyonlar

Havayolu yönetimi

• Ağız açılır, ventilasyon öncesi görülebilen yabancı cisim kontrol edilir
• Kolay çıkarılabilecek cisimler çıkarılır (örn. Magill forsepsi)
• Kör parmakla çıkarma yapılmaz
• Maske ile yüksek akımlı oksijenle ventilasyon denenir
• Laringoskopi ile yabancı cisim görülürse derhal çıkarılır

Kompresyonlar mümkün olduğunca kesilmemelidir.

 

Yabancı cisim çıkarılamazsa

1. Cisim vokal kordların üzerindeyse

• Acil front-of-neck access (FONA) uygulanır

2. Cisim vokal kordların altındaysa

• Bilinçli olarak sağ ana bronşa entübasyon yapılabilir
• ETT karina üzerine geri çekilir
• Hasta sağ yan yatırılarak sol akciğer ventilasyonu sağlanır

3. Entübasyon mümkün değilse

• Pozitif basınçlı ventilasyon ile cismin ana bronşlardan birine itilmesi hedeflenebilir
• Amaç: en az bir akciğerin ventilasyonunu sağlamak

 

Solunum (Breathing)

• Havayolu sağlandıktan sonra %100 O₂ ile ventilasyon
• SpO₂ hedefi: %94–98
• Bronkoskopi hazırlığı (asfiksik olgularda rijit bronkoskopi tercih edilir)

 

Dolaşım (Circulation)

• Kardiyak arrestte standart ALS algoritması sürdürülür

 

Resüsitasyon sonrası

• Destek tedavi ve yakın takip
• Komplikasyonların değerlendirilmesi
• Hasta acilen ameliyathaneye (OT) bronkoskopi için transfer edilir
• Yabancı cisim tamamen çıkarılmalıdır

Tam obstrüksiyon ve arrest durumunda, yabancı cisim çıkarılması resüsitasyonun diğer tüm basamaklarından önceliklidir.

Kaynak: https://litfl.com/airway-foreign-bodies/